Tiếp cận bên mở rộng đến xương gót – Đường rạch hình chữ L lớn

1.Tổng quan

Tiếp cận bên mở rộng đến xương gót là phương pháp phẫu thuật phổ biến nhất để điều trị các gãy xương gót có tổn thương khớp và di lệch. Hơn 90% các trường hợp gãy xương gót có di lệch khớp có thể được xử trí bằng phương pháp này.

Mặc dù hình thái của các gãy xương gót thay đổi rất nhiều, phương pháp này vẫn là lựa chọn an toàn và thực tiễn nhất khi được thực hiện một cách cẩn trọng và chính xác.

2. Các yếu tố giải phẫu liên quan đến nguồn cấp máu

Việc hiểu rõ nguồn cấp máu cho mô dưới da ở vùng bên ngoài gót chân sau là rất quan trọng, bởi vì các vấn đề về liền vết thương thường gặp sau tiếp cận này. Các nhánh xuyên của động mạch mác cung cấp máu cho da và mô mềm ở vùng bên ngoài bàn chân. Việc bóc tách dưới da ở mép da có thể dẫn đến hoại tử; do đó, cần tạo vạt da toàn độ dày để ngăn ngừa các biến chứng như vậy.

- Cái gì? động mạch gót bên cung cấp dòng máu chính cho góc của vạt hình chữ L này.
- Cái gì? mô đệm gót chân nhận nguồn cấp máu chủ yếu từ các nhánh bên trong của động mạch chày sau.
- Cái gì? dây thần kinh sural phải được bảo vệ dọc theo phần ngang của đường rạch.

• Động mạch xoang cổ chân (một nhánh của động mạch mu bàn chân phân bố đến vùng cổ chân bên ngoài) – cung cấp máu cho vùng xoang cổ chân (khoảng giải phẫu quan trọng nằm giữa xương sên và xương gót).

Dây chằng và Gân

Các gân mác nằm ở mặt bên của xương gót. Cần chú ý đến dây chằng giữ cơ duỗi, dây chằng mác-gót và dây chằng sên-gót. Khi bóc vạt hình chữ L toàn lớp, các điểm bám của dây chằng giữ cơ duỗi, dây chằng mác-gót và dây chằng sên-gót phải được bóc tách khỏi xương.

3. Thời điểm phẫu thuật

Thời điểm phẫu thuật phù hợp là yếu tố then chốt nhằm ngăn ngừa các biến chứng tại chỗ ở vết thương. Phẫu thuật quá sớm sẽ làm tăng nguy cơ hoại tử mép da; do đó cần kiên nhẫn để đạt được điều kiện tối ưu.

- Quan sát và bảo vệ bất kỳ bóng nước da nào.
- Chú thích ảnh: Bàn chân bị tổn thương nặng vào ngày thứ 3 sau chấn thương – chưa đủ điều kiện để phẫu thuật.

Sự xuất hiện lại các nếp nhăn da ở mặt bên bàn chân (dấu hiệu "nếp nhăn" ) được sử dụng làm tiêu chí xác định thời điểm phẫu thuật. Nói chung, cửa sổ tối ưu thường là 8–14 ngày sau chấn thương . Việc trì hoãn phẫu thuật vượt quá khoảng thời gian này có thể làm tăng độ khó trong việc nắn chỉnh và đóng kín vết thương.

- Chú thích ảnh: Bàn chân phù hợp để phẫu thuật ở ngày thứ 14 sau chấn thương, cho thấy rõ dấu hiệu nếp nhăn.

4. Đường mổ và nâng vạt
Lưu lượng máu nuôi da tại đường mổ nằm trong vùng "ranh giới" . Cần đặc biệt chú ý đến vạt mô mềm tại vị trí nối giữa phần thân dọc và phần thân ngang.

- Cái gì? thân dọc phía sau được đặt ở vị trí giữa xương mác và gân Achilles.
- Cái gì? thân ngang đi theo đường viền dưới của xương bàn chân thứ năm.
- Các mép da tại góc cần được xử lý cẩn trọng.

Nâng vạt
Đường rạch ở góc phải được cắt sâu trực tiếp xuống xương để đảm bảo vạt đầy đủ độ dày. Tránh bóc tách dưới da. Khi nâng vạt, cắt qua dây chằng giữ (retinaculum) và bóc tách dây chằng mác-củ gót (calcaneofibular) và dây chằng sên-củ gót (talocalcaneal) ra khỏi xương. Các gân mác và thần kinh mác ngoài được giữ nguyên trong vạt mà không để lộ ra ngoài. Việc nâng vạt lên trên sẽ làm lộ khớp dưới sên và khoang xoang cổ chân (sinus tarsi).

Mổ mở khớp
Cắt mở bao khớp dưới sên.

Xương sên

Sau khi loại bỏ khối máu tụ, cắm các kim Kirschner vào mỏm bên của xương sên và xương mác để tạo lực kéo giãn.

5. Đóng vết mổ
Đóng vết mổ hai lớp kèm dẫn lưu áp lực âm:

- Chỉ khâu tiêu chậm để khép mô dưới da.
- Đảm bảo góc xa của đường rạch không chịu căng quá mức; nếu cần thiết, tiến hành kéo vạt về phía trước.
- Khâu da gián đoạn bằng kỹ thuật **Allgöwer‑Donati**, với việc lộn viền mép da một cách cẩn trọng.

Biến chứng trong quá trình lành vết thương
Các vấn đề về vết thương xảy ra ở khoảng 15% trường hợp, phổ biến nhất là tại đầu đường rạch. Các biểu hiện có thể bao gồm hoại tử viền da, nhiễm trùng phần mềm và trong các trường hợp nặng, nhiễm trùng sâu. Phần lớn các trường hợp có thể được xử trí bằng theo dõi sát, điều trị kháng sinh, chăm sóc vết thương và cắt lọc.