Den utvidede laterale tilnærmingen til calcaneus – den store L-formede innskjæringen

1.Oversikt

Den utvidede laterale tilnærmingen til calcaneus er den mest brukte kirurgiske tilnærmingen for behandling av forskyvede intraartikulære calcaneusfrakturer. Over 90 % av calcaneusfrakturer med artikulær forskyvning kan behandles ved hjelp av denne tilnærmingen.

Selv om calcaneusfrakturer varierer betraktelig i morfologi, forblir denne tilnærmingen den sikreste og mest praktiske løsningen når den utføres med nøyaktig teknikk.

2. Anatomi- og blodforsyningsmessige hensyn

Å forstå blodforsyningen til det underhuden liggende vevet i den laterale delen av bakfoten er avgjørende, siden sårhelingsproblemer er vanlige etter denne inngangen. Perforerende grener fra peronealarterien gir blodforsyning til den laterale huden og det bløte vevet i foten. Subkutan utvidelse av hudkanten kan føre til nekrose; derfor må en fulltykkhetshudlapp heves for å unngå slike komplikasjoner.

- Det er ein lateral kalkanealarterie leverer hoveddelen av blodforsyningen til hjørnet av denne L-formede lappen.
- Det er ein hælpute får sin blodforsyning hovedsakelig fra de mediale grenene av den bakre tibialarterien.
- Det er ein suralnerven må beskyttes langs den horisontale delen av snittet.

• Arteria tarsi sinus (en gren av dorsalis-pedis-arterien som forsyner den laterale tarsale regionen) – forsyner sinus-tarsi-regionen (det viktige anatomiområdet mellom talus og kalkaneus).

Ligamenter og senor

Peronealtendinene ligger på den laterale siden av calcaneus. Oppmerksomhet bør vies til extensorretinakulum, calcaneofibulærligamentet og talocalcanealligamentet. Når en fulltykkelse L-formet lapp heves, må festeplattene til retinakulum, calcaneofibulærligamentet og talocalcanealligamentet frakobles fra beinet.

3. Kirurgisk tidspunkt

Riktig valg av kirurgisk tidspunkt er avgjørende for å unngå lokale sårkomplikasjoner. Å operere for tidlig øker risikoen for nekrose i hudkanten; tålmodighet kreves for å oppnå optimale forhold.

- Observer og beskytt eventuelle hudblærer.
- Bildetekst: En alvorlig skadet fot på dag 3 etter traumatisk hendelse – ennå ikke egnet for kirurgi.

Gjenopptreden av hudrynker over den laterale foten (den "rynkesignalet" ) brukes som kriterium for kirurgisk tidspunkt. Generelt er det optimale vinduet 8–14 dager etter skade . Å utsette kirurgien utover denne perioden kan øke vanskelighetsgraden ved reduksjon og såravslutning.

- Bildetekst: En fot egnet for kirurgi 14 dager etter traumatisk skade, som viser et tydelig rynkesignal.

4. Innskjæring og løsning av hudlapp
Blodforsyningen til hudinnskjæringen ligger i et «vannskilleområde» . Spesiell oppmerksomhet må vies til den mykevevs-lappen ved overgangen mellom den vertikale og den horisontale armen.

- Det er ein posteriore arm plasseres midt mellom fibula og akillessenen.
- Det er ein horisontal arm følger grunnlinjen til den femte metatarsalen.
- Hudkantene i hjørnet krever nøyaktig håndtering.

Lappheving
Innsnittet i hjørnet må føres rett ned til beinet for å sikre en fulltykkelseslapp. Unngå subkutan utvidelse. Når lappen heves, kuttes retinakulum gjennom og kalkaneofibulære og talokalkaneale leddbånd frakobles beinet. Peronealtendoner og surale nerven holdes innenfor lappen og eksponeres ikke. Oppoverheving avslører subtalarleddet og sinus tarsi.

Leddåpning
Kutt i subtalar kapselen.

Talus

Etter avledning av hematomet settes Kirshner-nåler inn i den laterale prosessen på talus og i fibula for distraksjon.

5. Suturering av sår
Lukkes i to lag med negativt trykkdrainasje:

- Absorberbare søm for subkutan vevsapproximasjon.
- Sørg for at det distale hjørnet av innsnittet ikke er under for stor spenning; fremfør lappen om nødvendig.
- Avbrutte hudsømmer ved bruk av **Allgöwer‑Donati**-teknikken, med nøyaktig kantevertering.

Helingskomplikasjoner
Sårproblemer oppstår i ca. 15 % av tilfellene, og påvirker oftest spissen på snittet. Manifestasjoner kan inkludere nekrose i hudkanten, bløtdelinfeksjon og i alvorlige tilfeller dyp infeksjon. De fleste tilfellene kan behandles med nærværende observasjon, antibiotikabehandling, sårpleie og debridement.