Разширен латерален достъп до петната кост – голямата L-образна инцизия

1.Общ преглед

Разширената латерална оперативна техника за достъп до петната кост е най-често използваният хирургичен подход за лечение на изместени интраартрални фрактури на петната кост. Повече от 90% от фрактурите на петната кост с артикулярно изместване могат да се лекуват чрез този подход.

Въпреки че фрактурите на петната кост се различават значително по морфология, този подход остава най-безопасната и най-практична опция при изпълнение с изключително внимателна техника.

2. Анатомични особености на кръвоснабдяването

Разбирането на кръвоснабдяването на подкожната тъкан на латералната част на задната стъпна е от решаващо значение, тъй като проблемите със заздравяването на раните са чести след този подход. Проникващите клонове на перонеалната артерия осигуряват кръвоснабдяване на латералната кожа и меките тъкани на стъпната. Подкожното разместване на кожния ръб може да доведе до некроза; следователно трябва да се издигне фланел от пълна дебелина, за да се предотвратят такива усложнения.

- На латерална петична артерия осигурява основния кръвен поток към ъгъла на този L-образен фланел.
- На петична възглавничка получава кръвоснабдяването си предимно от медиалните клонове на задната тибиална артерия.
- На сурален нерв трябва да бъде защитен по хоризонталното рамо на разреза.

• Артерия на тарзалния синус (клон на дорзалната педис артерия, която снабдява латералната тарзална област) – осигурява кръвоснабдяване на региона на тарзалния синус (важното анатомично пространство между талуса и петичната кост).

Сухожилия и връзки

Перонеалните сухожилия се намират в латералната част на петичната кост. Трябва да се обърне внимание на екстензорния ретинакулум, калкано-фибуларната връзка и тало-калканеалната връзка. При издигането на цялостния L-образен лосов лост трябва да се отделят от костта прикрепленията на ретинакулума, калкано-фибуларната връзка и тало-калканеалната връзка.

3. Хирургичен момент

Правилният хирургичен момент е ключов за предотвратяване на местни ранни усложнения. Прекалено ранната операция увеличава риска от некроза на ръбовете на кожата; необходима е търпеливост, за да се постигнат оптимални условия.

- Наблюдавайте и защитавайте всички кожни мехури.
- Подпис под изображение: Тежко наранена стъпка на третия ден след травмата – все още не подходяща за операция.

Възстановяването на кожните бръчки по латералната страна на стъпката ( "знакът на бръчките" ) се използва като критерий за определяне на хирургичния момент. Обикновено оптималният прозорец е 8–14 дни след травмата . Отлагането на операцията след този период може да увеличи трудността при редукцията и затварянето на раната.

- Подпис под изображението: Крак, подходящ за хирургическа интервенция на 14-ия ден след травма, показващ ясно „бръчката на увиване“.

4. Нарязване и издигане на лоскут
Кръвоснабдяването на кожното разрезно поле се намира в „вододелна“ зона . Особено внимание трябва да се обърне на мекотъканния лоскут в областта на съединението между вертикалното и хоризонталното рамо.

- На задното рамо се поставя по средата между фибулата и ахиловото сухожилие.
- На хоризонталното рамо следва основата на петия метатарзален кост.
- Кожните ръбове в ъгъла изискват внимателно и прецизно обработване.

Повдигане на лоста
Разрезът в ъгъла трябва да се извърши директно до костта, за да се осигури пълна дебелина на лоста. Избягвайте подкожното разширение. При повдигането на лоста прережете ретинакулума и отделяйте калкано-фибуларната и тало-калканеалната връзки от костта. Перонеалните сухожилия и суралният нерв остават в рамките на лоста и не се експонират. Повдигането нагоре разкрива подтаранновия став и синус тарси.

Артротомия
Прережете капсулата на подтаранновия став.

Талус

След евакуиране на хематома вкарайте Киршнерови спици в латералния процес на талуса и фибулата за дистракция.

5. Затваряне на раната
Затваря се в два слоя с дренаж под отрицателно налягане:

- Резорбирани шевове за сближаване на подкожната тъкан.
- Уверете се, че дисталният ъгъл на разреза не е под прекомерно напрежение; при нужда напреднете лоста.
- Прекъснати кожни шевове с използването на техниката **Allgöwer‑Donati**, с внимателно извъртане на ръбовете.

Осложнения при заздравяването
Проблемите с раната възникват при около 15 % от случаите, най-често засягайки върха на разреза. Те могат да се проявяват като некроза на краищата на кожата, инфекция на меките тъкани и при тежки случаи — дълбока инфекция. Повечето от тях могат да се лекуват чрез наблюдение, антибиотична терапия, грижа за раната и дебридман.