การเข้าถึงกระดูกข้อเท้าแบบด้านข้างที่ขยายออก – แผลผ่าตัดรูปตัว L ขนาดใหญ่

1.ภาพรวม

การเข้าถึงกระดูกข้อเท้าแบบด้านข้างที่ขยายออกเป็นวิธีการผ่าตัดที่ใช้บ่อยที่สุดในการรักษาภาวะกระดูกข้อเท้าหักแบบมีการเคลื่อนตำแหน่งภายในข้อ มากกว่า 90% ของกรณีกระดูกข้อเท้าหักที่มีการเคลื่อนตำแหน่งของผิวข้อสามารถจัดการได้ด้วยวิธีนี้

แม้ว่าภาวะกระดูกข้อเท้าหักจะมีลักษณะรูปร่างแตกต่างกันอย่างมาก แต่วิธีการนี้ยังคงเป็นทางเลือกที่ปลอดภัยและเหมาะสมที่สุดเมื่อดำเนินการด้วยเทคนิคที่ละเอียดรอบคอบ

2. พิจารณาด้านกายวิภาคเกี่ยวกับการไหลเวียนเลือด

การเข้าใจการไหลเวียนของเลือดไปยังเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังบริเวณด้านข้างของส้นเท้าส่วนหลังมีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากปัญหาการสมานแผลมักเกิดขึ้นบ่อยหลังการผ่าตัดด้วยวิธีนี้ สาขาที่เจาะผ่านของหลอดเลือดเพอร์โอนีอัล (peroneal artery) ให้เลือดแก่ผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อนบริเวณด้านข้างของเท้า การทำ subcutaneous undermining ขอบผิวหนังอาจนำไปสู่ภาวะเนื้อตายได้ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องยก flap แบบ full-thickness เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว

- ครับ หลอดเลือดคาลคานีอัลด้านข้าง ให้เลือดหลักแก่มุมของ flap รูปตัว L นี้
- ครับ แผ่นรองส้นเท้า ได้รับเลือดส่วนใหญ่จากสาขาด้านในของหลอดเลือดทิเบียลด้านหลัง
- ครับ เส้นประสาทซูรัล ต้องได้รับการปกป้องตลอดแนวส่วนแนวนอนของรอยผ่า

• หลอดเลือดของไซนัสตาซัล (สาขาหนึ่งของหลอดเลือดโดร์ซาลิส เพดิส ซึ่งส่งเลือดไปยังบริเวณตาซัลด้านข้าง) — ให้เลือดแก่บริเวณไซนัสตาซัล (ช่องทางกายวิภาคที่สำคัญระหว่างกระดูกทาลัสกับกระดูกคาลคานีอุส)

เอ็นและกล้ามเนื้อ

เอ็นเพอโรนีอัลตั้งอยู่บริเวณด้านข้างของกระดูกคาลแคนีอุส ควรให้ความสนใจกับเอ็นยึดกล้ามเนื้อส่วนขยาย (extensor retinaculum) เส้นเอ็นคาลแคนีโอไฟบูลาร์ (calcaneofibular ligament) และเส้นเอ็นทาโลคาลแคนีอัล (talocalcaneal ligament) ขณะยกแผ่นผิวหนังแบบ L-shaped ที่มีความหนาเต็มที่ (full-thickness L-shaped flap) ต้องแยกส่วนที่ยึดติดของเอ็นยึดกล้ามเนื้อส่วนขยาย เส้นเอ็นคาลแคนีโอไฟบูลาร์ และเส้นเอ็นทาโลคาลแคนีอัล ออกจากกระดูก

3. ช่วงเวลาในการผ่าตัด

การเลือกช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดเป็นปัจจัยสำคัญในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนของแผลบริเวณท้องถิ่น การผ่าตัดเร็วเกินไปจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการตายของขอบผิวหนัง ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีความอดทนเพื่อรอให้สภาพแวดล้อมเหมาะสมที่สุด

- สังเกตและปกป้องตุ่มน้ำพองบนผิวหนังทุกชนิด
- คำบรรยายภาพ: เท้าที่ได้รับบาดเจ็บรุนแรงมากในวันที่ 3 หลังได้รับบาดเจ็บ — ยังไม่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัด

การกลับมาปรากฏของรอยย่นบนผิวหนังบริเวณด้านข้างของเท้า ( "สัญญาณรอยย่น" ) ใช้เป็นเกณฑ์ในการกำหนดช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัด โดยทั่วไปแล้ว ช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดคือ 8–14 วันหลังได้รับบาดเจ็บ การเลื่อนการผ่าตัดออกไปเกินช่วงเวลานี้อาจทำให้การลดตำแหน่งกระดูกและการปิดแผลทำได้ยากขึ้น

- คำอธิบายภาพ: เท้าที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดเมื่อผ่านมาแล้ว 14 วันหลังได้รับบาดเจ็บ แสดงสัญญาณรอยย่นที่ชัดเจน

4. การผ่าตัดเปิดแผลและยกเนื้อเยื่อขึ้น
การไหลเวียนเลือดไปยังบริเวณแผลผ่าตัดบนผิวหนังอยู่ในบริเวณ "เขตชายแดน" . จำเป็นต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษต่อเนื้อเยื่ออ่อนที่บริเวณรอยต่อของส่วนแนวตั้งและส่วนแนวนอน

- ครับ ส่วนแนวตั้งด้านหลัง วางไว้กึ่งกลางระหว่างกระดูกฟิบูลาและเอ็นอะคิลลีส
- ครับ ส่วนแนวนอน ตามแนวฐานของกระดูกเมตาทาร์ซัลที่ห้า
- ขอบผิวหนังบริเวณมุมต้องจัดการอย่างระมัดระวังเป็นพิเศษ

การยกแผ่นผิวหนัง (Flap Elevation)
รอยผ่าที่มุมต้องลึกลงไปถึงกระดูกโดยตรง เพื่อให้ได้แผ่นผิวหนังแบบเต็มความหนา (full-thickness flap) หลีกเลี่ยงการแยกเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง (subcutaneous undermining) ขณะยกแผ่นผิวหนัง ให้ตัดผ่านเนื้อเยื่อยึด (retinaculum) และลอกเอ็น calcaneofibular กับ talocalcaneal ออกจากกระดูกอย่างระมัดระวัง ไม่ให้เปิดเผยเส้นเอ็น peroneal และประสาท sural ซึ่งจะคงอยู่ภายในแผ่นผิวหนังนั้น การยกแผ่นผิวหนังขึ้นด้านบนจะเปิดเผยข้อ subtalar และ sinus tarsi

การผ่าเข้าสู่ข้อ (Arthrotomy)
ผ่าตัดเปิดแคปซูลของข้อ subtalar

กระดูก talus

หลังจากกำจัดเลือดคั่ง (hematoma) แล้ว ให้สอดลวด Kirschner เข้าไปยังส่วน lateral process ของกระดูก talus และกระดูก fibula เพื่อทำการดึงแยก (distraction)

5. การปิดแผล
ปิดแผลสองชั้นพร้อมระบบที่ใช้แรงดันลบสำหรับการระบายน้ำ (negative-pressure drainage):

- ใช้ไหมดูดซับได้ (absorbable sutures) ในการเย็บรวมเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง
- ตรวจสอบให้แน่ใจว่ามุมปลายด้านไกลของรอยผ่าไม่อยู่ภายใต้แรงตึงมากเกินไป หากจำเป็น ให้ดึงแผ่นผิวหนัง (advance the flap) ไปข้างหน้า
- การเย็บผิวหนังแบบหยุดชั่วคราวโดยใช้เทคนิค **Allgöwer‑Donati** โดยให้ความสำคัญอย่างยิ่งต่อการพลิกขอบแผลออกด้านนอก

ภาวะแทรกซ้อนในการสมานแผล
ปัญหาเกี่ยวกับแผลเกิดขึ้นในประมาณ 15% ของกรณี โดยส่วนใหญ่มักส่งผลต่อบริเวณปลายของรอยผ่าตัด อาการที่อาจพบได้ ได้แก่ ภาวะเนื้อเยื่อผิวหนังตายบริเวณขอบแผล การติดเชื้อของเนื้อเยื่ออ่อน และในกรณีรุนแรงอาจเกิดการติดเชื้อลึกลงไป ภาวะส่วนใหญ่สามารถจัดการได้ด้วยการสังเกตอย่างใกล้ชิด การให้ยาปฏิชีวนะ การดูแลแผล และการตัดเนื้อเยื่อที่เสียออก