A Abordagem Lateral Estendida ao Calcâneo – A Grande Incisão em Forma de L

1.Visão Geral

A abordagem lateral estendida ao calcâneo é a abordagem cirúrgica mais comumente utilizada para tratar fraturas calcâneas intra-articulares deslocadas. Mais de 90% das fraturas calcâneas com deslocamento articular podem ser tratadas por meio desta abordagem.

Embora as fraturas calcâneas variem consideravelmente em morfologia, esta abordagem continua sendo a opção mais segura e prática quando realizada com técnica meticulosa.

2. Considerações Anatômicas sobre o Suprimento Sanguíneo

Compreender o suprimento sanguíneo ao tecido subcutâneo da região lateral do retropé é fundamental, pois complicações relacionadas à cicatrização cutânea são comuns após esta abordagem. Ramos perfurantes da artéria peroneal fornecem vascularização à pele e aos tecidos moles laterais do pé. A desinserção subcutânea da margem cutânea pode levar à necrose; portanto, deve-se elevar um retalho de espessura total para prevenir tais complicações.

- O artéria calcânea lateral fornece o principal fluxo sanguíneo ao ângulo deste retalho em forma de L.
- O almofada calcânea recebe seu suprimento sanguíneo principalmente dos ramos mediais da artéria tibial posterior.
- O nervo sural deve ser protegido ao longo do ramo horizontal da incisão.

• Artéria do seio tarsal (um ramo da artéria dorsalis pedis que se distribui à região tarsal lateral) – fornece suprimento à região do seio tarsal (o importante espaço anatômico entre o tálus e o calcâneo).

Ligamentos e Tendões

Os tendões peroneais localizam-se na face lateral do calcâneo. Deve-se prestar atenção ao retináculo extensor, ao ligamento calcaneofibular e ao ligamento talocalcâneo. Ao elevar o retalho em L de espessura total, as inserções do retináculo, do ligamento calcaneofibular e do ligamento talocalcâneo devem ser descoladas do osso.

3. Momento Cirúrgico

O momento cirúrgico correto é fundamental para prevenir complicações locais da ferida. Operar muito cedo aumenta o risco de necrose das bordas cutâneas; é necessária paciência para alcançar condições ideais.

- Observar e proteger quaisquer bolhas cutâneas.
- Legenda da imagem: Um pé gravemente lesionado no terceiro dia após o trauma – ainda não adequado para cirurgia.

O retorno das rugas cutâneas na região lateral do pé (o "sinal das rugas" ) é utilizado como critério para definição do momento cirúrgico. Geralmente, a janela ideal situa-se entre 8 e 14 dias após a lesão . O adiamento da cirurgia além desse período pode aumentar a dificuldade da redução e do fechamento da ferida.

- Legenda da imagem: Um pé adequado para cirurgia aos 14 dias após o trauma, apresentando claramente o sinal das rugas.

4. Incisão e elevação do retalho
O suprimento sanguíneo da incisão cutânea localiza-se em uma área de "transição" é necessário prestar atenção especial ao retalho de tecido mole na junção dos braços vertical e horizontal.

- O braço posterior é posicionado no meio do caminho entre a fíbula e o tendão de Aquiles.
- O braço horizontal segue a base do quinto metatarso.
- As bordas cutâneas no ângulo exigem manipulação minuciosa.

Elevação do Retalho
A incisão no ângulo deve ser realizada diretamente até o osso para garantir um retalho de espessura total. Evite a dissecção subcutânea. Ao elevar o retalho, corte através do retináculo e descole os ligamentos calcaneofibular e talocalcâneo do osso. Os tendões peroneais e o nervo sural permanecem dentro do retalho e não são expostos. A elevação para cima expõe a articulação subtalar e o seio do tálus.

Artrotomia
Incise a cápsula subtalar.

Tálus

Após a evacuação do hematoma, insira fios de Kirschner no processo lateral do tálus e na fíbula para distração.

5. Fechamento da Ferida
Fechado em duas camadas com drenagem por pressão negativa:

- Suturas absorvíveis para a aproximação do tecido subcutâneo.
- Certifique-se de que o canto distal da incisão não esteja sob tensão excessiva; avance o retalho, se necessário.
- Suturas cutâneas interrompidas utilizando a técnica **Allgöwer-Donati**, com eversion cuidadosa das bordas.

Complicações da Cicatrização
Problemas na ferida ocorrem em aproximadamente 15% dos casos, afetando mais comumente a ponta da incisão. As manifestações podem incluir necrose da borda cutânea, infecção do tecido mole e, em casos graves, infecção profunda. A maioria pode ser tratada com observação atenta, terapia antibiótica, cuidados com a ferida e desbridamento.