Расширенный латеральный доступ к пяточной кости — большой L-образный разрез

1.Обзор

Расширенный латеральный доступ к пяточной кости является наиболее часто используемым хирургическим доступом при лечении смещенных внутрисуставных переломов пяточной кости. Более чем в 90 % случаев переломов пяточной кости со смещением суставной поверхности удается добиться адекватного лечения с помощью данного доступа.

Хотя морфология переломов пяточной кости значительно варьирует, данный доступ остаётся самым безопасным и практичным вариантом при условии тщательного соблюдения техники его выполнения.

2. Анатомические особенности кровоснабжения

Понимание особенностей кровоснабжения подкожной клетчатки латеральной области задней части стопы имеет решающее значение, поскольку после применения этого доступа нередко возникают осложнения, связанные с заживлением раны. Проникающие ветви малоберцовой артерии обеспечивают кровоснабжение латеральной кожи и мягких тканей стопы. Подкожное расслоение краёв кожного лоскута может привести к некрозу; поэтому для предотвращения подобных осложнений необходимо формировать полнослойный лоскут.

- латеральная пяточная артерия обеспечивает основной кровоток в угол этого L-образного лоскута.
- пяточная жировая подушка получает кровоснабжение преимущественно из медиальных ветвей задней большеберцовой артерии.
- подошвенная нервная ветвь должен быть защищён вдоль горизонтального участка разреза.

• Артерия пяточного синуса (ветвь дорсальной артерии стопы, снабжающая латеральную область предплюсны) — обеспечивает кровоснабжение области пяточного синуса (важное анатомическое пространство между таранной и пяточной костями).

Связки и сухожилия

Перонеальные сухожилия располагаются на латеральной поверхности пяточной кости. Необходимо обратить внимание на удерживающий аппарат разгибателей, пяточно-малоберцовую связку и таранно-пяточную связку. При формировании полнослойного L-образного лоскута прикрепления удерживающего аппарата разгибателей, пяточно-малоберцовой связки и таранно-пяточной связки должны быть отделены от кости.

3. Хирургический срок операции

Правильный выбор времени проведения операции имеет решающее значение для профилактики местных послеоперационных осложнений раны. Проведение операции слишком рано повышает риск некроза краёв кожи; для достижения оптимальных условий требуется выдержка.

- Наблюдайте за любыми пузырями на коже и защищайте их.
- Подпись к изображению: Тяжело повреждённая стопа на 3-й день после травмы — ещё не готова к хирургическому вмешательству.

Восстановление кожных складок на латеральной поверхности стопы ( "признак складок" ) используется в качестве критерия выбора оптимального времени для операции. Как правило, оптимальный временной интервал составляет 8–14 дней после травмы . Откладывание операции за пределы этого срока может усложнить репозицию и закрытие раны.

- Подпись к изображению: Стопа, пригодная для хирургического вмешательства на 14-й день после травмы, с чётко выраженным признаком складок.

4. Разрез и выделение лоскута
Кровоснабжение кожи в зоне разреза расположено в "пограничной" области особое внимание следует уделить лоскуту мягких тканей в области соединения вертикальной и горизонтальной ножек.

- задняя ножка располагается посередине между малоберцовой костью и ахилловым сухожилием.
- горизонтальная ножка проходит вдоль основания пятого плюсневой кости.
— Края кожи в углу требуют тщательного обращения.

Выделение лоскута
Разрез в углу должен быть выполнен непосредственно до кости, чтобы обеспечить лоскут полной толщины. Избегайте подкожного расслоения. При выделении лоскута разрежьте удерживатель и отделите кальканеофибулярную и талокальканеальную связки от кости. Перонеальные сухожилия и малоберцовый кожный нерв остаются внутри лоскута и не подвергаются экспозиции. Подъём лоскута вверх открывает подтаранное суставное сочленение и синус тарзуса.

Артротомия
Рассеките капсулу подтаранного сустава.

Таран

После эвакуации гематомы ввести киршнеровские спицы в латеральный отросток таранной кости и малоберцовую кость для дистракции.

5. Закрытие раны
Закрытие в два слоя с применением дренажа отрицательного давления:

- Рассасывающиеся швы для ушивания подкожной клетчатки.
- Убедитесь, что дистальный угол разреза не находится под чрезмерным натяжением; при необходимости выполните передвижение лоскута.
- Прерывистые кожные швы по технике **Альгёвера–Донати**, с тщательной эвэрсией краёв.

Осложнения заживления
Проблемы с раной возникают примерно в 15 % случаев, чаще всего поражая кончик разреза. Клинические проявления могут включать некроз краёв кожи, инфекцию мягких тканей и, в тяжёлых случаях, глубокую инфекцию. Большинство осложнений можно устранить путём тщательного наблюдения, антибактериальной терапии, ухода за раной и иссечения некротических тканей.