A bővített oldali hozzáférés a sarokcsonthoz – A nagy L-alakú metszés

1.Áttekintés

A bővített oldali megközelítés a sarokcsont felé a leggyakrabban alkalmazott sebészi megközelítés elmozdult intraartikuláris sarokcsont-törések kezelésére. A szubtartó felületi elmozdulással járó sarokcsont-törések több mint 90%-a kezelhető ezzel a megközelítéssel.

Bár a sarokcsont-törések morfológiája jelentősen eltérhet, ez a megközelítés – kifinomult technikával végrehajtva – továbbra is a legbiztonságosabb és leggyakorlatiasabb lehetőség.

2. Anatómiai szempontok a vérkeringés tekintetében

A hátsó láb oldalsó részének bőralatti szövetéhez vezető vérkeringés megértése kritikus fontosságú, mivel a sebgyógyulási problémák gyakoriak ezen megközelítés után. A peronealis artéria ágai biztosítják az oldalsó bőr és lábszövet vérellátását. A bőrszegély alatti bőralatti kiemelés (undermining) nekrózishoz vezethet; ezért egy teljes vastagságú lebenyt kell emelni a szövődmények megelőzése érdekében.

- A oldalsó sarokcsont-arteria a fő véráramlást biztosítja ennek az L-alakú lebenynek a sarkához.
- A sarkpárna elsősorban a hátsó sípcsontér (posterior tibialis) artéria mediális ágairól kapja vérellátását.
- A suralis ideg a metszés vízszintes szakaszánál meg kell védeni.

• Tarsalis sinus artériája (a dorsalis pedis artéria egy ága, amely a láb oldalsó tarzus régiójába ágazik el) – ellátja a sinus tarsi régiót (a fontos anatómiai tér a sarokcsont és a boka csontja között).

Szalagok és inak

A peroneális inak a sarokcsont oldalsó felületén helyezkednek el. Figyelmet kell fordítani az extensor retinaculumra, a calcaneofibularis szalagra és a talocalcanealis szalagra. Amikor a teljes vastagságú L-alakú lefedést emelik, a retinaculum, a calcaneofibularis szalag és a talocalcanealis szalag tapadásait le kell választani a csont felületéről.

3. Sebészeti időzítés

A sebészeti beavatkozás megfelelő időzítése kulcsfontosságú a helyi sebfunkció zavarok megelőzésében. Túl korai műtét növeli a bőrperemek nekrózisának kockázatát; türelem szükséges az optimális körülmények eléréséhez.

- Figyelni és védeni kell a bőr hólyagokat.
- Képfelirat: Súlyosan sérült láb a trauma utáni 3. napon – még nem alkalmas műtétre.

A láb oldalsó részén megjelenő bőrredők visszatérése (a "redő-jel" ) szolgál a műtét időzítésének kritériumaként. Általában az optimális időablak a sérülés utáni 8–14 nap . A műtét elhalasztása ezen időszakon túl növelheti a csontok helyreállításának és a seb lezárásának nehézségét.

- Képfelirat: A trauma utáni 14. napon műtétre alkalmas láb, amelyen jól látható a redő-jel.

4. Metszet és lebeny felemelése
A bőrmetszet vérellátása egy "határvonal"-területen különös figyelmet kell fordítani a puha szöveti lemeznél a függőleges és vízszintes szárak találkozásánál.

- A hátsó szár a fibula és az Achilles-ín közötti távolság középpontjába kerül.
- A vízszintes szár a V. metatarsális alapját követi.
– A saroknál lévő bőrperemek kezelését rendkívül gondosan kell végezni.

Lemez felemelése
A saroknál végzett metszést közvetlenül a csontig kell elvégezni, hogy teljes vastagságú lemez keletkezzen. Kerülni kell a bőralatti kifeszítést. A lemez felemelésekor a retinaculumon keresztül kell vágni, és a calcaneofibularis valamint a talocalcanealis szalagokat le kell választani a csont felületéről. A peroneális inak és a suralis ideg a lemezen belül maradnak, nem kerülnek kitérésre. A felfelé irányuló felemelés lehetővé teszi a subtalaris ízület és a sinus tarsi láthatóságát.

Ízületi boncolás
A subtalaris tokot fel kell vágni.

Talus

A hematoma eltávolítása után Kirschner-féle csavarokat helyezünk be a talus oldalsó folyamata és a fibula közé a távolítás érdekében.

5. Seb lezárása
Két rétegben zárjuk le negatív nyomású drenázzsal:

- Felszívódó varratok a bőralatti szövetek összeillesztéséhez.
- Győződjünk meg róla, hogy a metszés distális sarka nem kerül túlzott feszültség alá; szükség esetén előre kell hozni a redőt.
- Megszakított bőrvarratok az **Allgöwer–Donati** technikával, gondos szélevek kifordításával.

Gyógyulási szövődmények
A sebproblémák kb. 15%‑os gyakorisággal fordulnak elő, leggyakrabban a metszés hegyén. Megnyilvánulásaik lehetnek a bőrszélek nekrózisa, lágyrész-fertőzés, illetve súlyos esetekben mélyfertőzés. A legtöbb eset kezelhető figyelmes megfigyeléssel, antibiotikum-kezeléssel, sebgondozással és sebdebridementtel.