Transartikuláris külső rögzítés csuklóízületi törések kezelésére

Ez a kezelési protokoll négy gyakori töréstípust szemléltet a következőképpen:
- A) Nem redukált törés
- B) Csökkentett törés
- C) Csökkentett és ideiglenesen rögzített törés
- D) Véglegesen rögzített törés

A transzartikuláris külső rögzítő alkalmazásának alapelvei

A disztális alkar egyszerű vagy összetett törései esetén a csukló transzartikuláris külső rögzítője ideiglenes vagy végleges kezelésként alkalmazható.

A külső rögzítő használható önmagában vagy a K-drótos rögzítés kiegészítéseként. Az egyes töréstípusokhoz tartozó K-drótos rögzítés specifikus technikáját külön protokoll ismerteti.

Különleges szempontok a csukló külső rögzítésénél: A csukló transzartikuláris külső rögzítéséhez jellemzően 4 mm-es (kicsi) külső rögzítőrendszert használnak, de kombinálható egy 8 mm-es (közepes) rendszerrel is. Alkalmazása a 11 mm-es (nagy) külső rögzítőrendszernél leírt alapvető technikát követi.

Különböző egyéb külső rögzítőrendszerek is kaphatók.

Betegfelkészítés

A háti megközelítéshez a beteget hanyatt fektetik.

Csuklópánt behelyezése

A tű behelyezésével kapcsolatos szövődmények

Külső rögzítőhöz menetes csapok behelyezésekor a következő három lehetséges szövődményt kell figyelembe venni:
- Az extensor inak sérülése
- A radiális ideg felszínes ágának sérülése
- Kézközépcsont-törés

Ezen szövődmények kockázata a következő megelőző intézkedésekkel csökkenthető:
- Ismeri az anatómiát és a tű behelyezéséhez szükséges specifikus anatómiai tereptárgyakat
- Nagyobb sebészeti bemetszés alkalmazása (1 cm a második kézközépcsontnál, hosszabb az orsócsontnál) a kis bemetszés helyett
- Tompa boncolás egészen a csontig
- Előfúrás a csap behelyezése előtt

Anatómiai tereptárgyak a második kézközépcsont-csap behelyezéséhez

- A disztális csapokat a kézközépcsont feje és a kézközépcsont szára közötti átmenet proximális pontjához kell behelyezni.
- A proximális csapokat a kézközépcsont és a kézközépcsont töve közötti átmenettől disztálisan kell behelyezni.
- A csapoknak mindkét kéregben biztonságosan rögzítve kell lenniük.

Buktató: Excentrikus bábu elhelyezés

Az excentrikus tűelhelyezés gyengítheti a kézközépcsontot, és kézközépcsonttöréshez vezethet.

A disztális kézközépcsavar nem hatolhat be az extenzor burkolatába.

Ennek a szövődménynek az elkerülése érdekében passzívan hajlítsa be a mutatóujj MCP ízületét 90°-ban, lehetővé téve, hogy az feszítőizom burkolata kissé distalisan elmozduljon, majd húzza vissza az ínt ulnáris irányban.

A koronális síkban a tűt 30°–40°-os szögben kell elhelyezni a sagittális síkhoz képest, hogy elkerüljük az extensor ín vagy az extensor burkolat áthatolását.

Anatómiai tereptárgyak a radiális tengelycsap behelyezéséhez

A két proximális tűt az abductor pollicis longus (APL) és az extensor pollicis brevis (EPB) hasához proximálisan kell behelyezni, és nem szabad áthatolniuk ezeken az izmokon.
Ezek az izmok általában könnyen azonosíthatók. Körülbelül 3–4 cm-re proximálisan tőlük a radiális szár a bőrön keresztül tapintható. Ez a régió az ujjfeszítő izom és a közös ujj között található. a proximális radiális tű behelyezésének előnyben részesített területe az extensor carpi radialis longus/brevis (ECRL/ECRB) hasa.

A csapot a radiális tengely keresztmetszetére merőlegesen kell behelyezni.

Vázszerkezet / Redukció és rögzítés (csukló)

Redukció és fixáció

A törés eltávolítását a hüvelykujj, a mutatóujj vagy a keret disztális részén keresztül alkalmazott hosszanti trakcióval érik el. A törés típusától függően további manőverekre lehet szükség. A kéztőcsont háti oldalára gyakorolt nyomás segíthet a disztális radiális ízületi felszín tenyéri dőlésének helyreállításában.

Kiegészítő K-vezetékek
Ha a külső rögzítőt végleges kezelésként használják, további K-drótokat lehet behelyezni perkután aprított törések esetén.

A K-drót behelyezésének részletes technikáját a megfelelő töréstípus kezelési protokollja ismerteti.

Külső rögzítés utáni posztoperatív ellátás

Pin Site Care

A posztoperatív szövődmények megelőzése érdekében a megfelelő tűbehelyezési technika fontosabb, mint bármely konkrét tűhely-ápolási protokoll. A főbb pontok a következők:
- Helyes tűelhelyezés (a biztonságos zónáknak megfelelően), szalagok és inak kerülésével (pl. elülső sípcsont)
- Helyes tűbehelyezési technika (pl. szög, mélység) a termikus nekrózis elkerülése érdekében
- Bőrmetszések nagyítása a tű behelyezési helye körüli lágyrészfeszültség enyhítésére (lásd a bőrmetszések ellenőrzése és ellátása című részt)

Pin Site Care
A szakértők világszerte különféle posztoperatív ellátási protokollokat dolgoztak ki a tűszúrás helyén fellépő fertőzések megelőzésére. Ezért ez a dokumentum nem ír elő egységes szabványt. A következő alapelvek azonban ajánlottak:

- Tartsa be következetesen ugyanazt a protokollt, amíg a külső rögzítőt el nem távolítja.
- Tartsa tisztán a tűk helyét a pörkösödés és a váladék eltávolításával. Tisztítsa meg a tűket szükség szerint fiziológiás sóoldattal és/vagy fertőtlenítőszerrel/alkohollal, a tisztítás gyakoriságát a helyzettől függően módosítva (napi egyszeritől heti egyszeriig), de kerülje a túlzott tisztítást.
- Kenőcsök vagy antibiotikumos oldatok rutinszerű használata a tűszúrás helyének kezelésére nem ajánlott.
- Miután a seb szivárgása megszűnt, általában nincs szükség kötésre.
- Tiszta vízzel történő zuhanyozás vagy fürdés során nincs szükség tűvédőre.
- Tájékoztassa a beteget vagy a gondozót a tisztítási eljárás elvégzéséről.

Laza tű vagy tűhely fertőzése
Ha egy tű meglazul, vagy a tű helyén fertőzés alakul ki, a következő intézkedéseket kell tenni:

- Távolítsa el az összes érintett csapot, és helyezzen be újakat az egészséges csontba.
- Tisztítsa ki a tűszúrás helyét a műtőben, beleértve a kürettázst és az öblítést is.
- Mikrobiológiai vizsgálathoz mintákat kell beszerezni a megfelelő antibiotikum-használat irányításához, ha szükséges.
- A végleges belső rögzítésre való áttérés előtt győződjön meg arról, hogy a fertőzött tűszúrás begyógyult, ellenkező esetben fertőzés jöhet létre.

Funkcionális rehabilitáció
A műtét után a beteget arra kell ösztönözni, hogy emelje fel az érintett végtagot, és mozgassa az ujjait, a könyökét és a vállízületeit.

Szükség esetén a funkcionális rehabilitációt kézterapeuta is irányíthatja.

Következtetés
A műtét után 7-10 nappal kontrollvizsgálatra van szükség a seb vizsgálata és a törés korrekciójának röntgenfelvételekkel történő felmérése céljából.

Implantátum eltávolítása
Ha a külső rögzítőt végleges kezelésként alkalmazzák, akkor azt jellemzően 6 hétig megtartják az eltávolítás előtt (a K-drótokat, ha használnak, ezzel egy időben távolítják el).

Az eltávolítás időzítését számos tényező befolyásolhatja, beleértve a törésmintázatot, a beteg egyéni jellemzőit és a törésgyógyulás radiológiai bizonyítékait.