Transartikularna zunanja fiksacija za zlome distalnega dela radiusa

Ta protokol zdravljenja prikazuje štiri pogoste vrste zlomov, in sicer:
- A) Neurejen zlom
- B) Urejen zlom
- C) Urejen in začasno fiksiran zlom
- D) Končno fiksiran zlom

Načela uporabe transartikularne zunanje fiksatorja

Pri preprostih ali zapletenih zlomih distalnega dela podlakti se za začasno ali definitivno zdravljenje lahko uporabi transartikularni zunanji fiksator zapestja.

Zunanji fiksator se lahko uporablja samostojno ali kot dodatek k fiksaciji z K-žicami. Posebna tehnika fiksacije z K-žicami za vsako ustrezeno vrsto zloma je opisana v ločenem protokolu.

Posebne napotke za zunanjo fiksacijo zapestja: Za transartikularno zunanjo fiksacijo zapestja se običajno uporablja 4 mm (majhen) sistem zunanjega fiksatorja, vendar se lahko kombinira tudi z 8 mm (srednjim) sistemom. Njegova aplikacija sledi osnovni tehniki, opisani za 11 mm (velik) sistem zunanjega fiksatorja.

Na voljo so različni drugi sistemi zunanjih fiksatorjev.

Priprava bolnika

Za dorsalni dostop se bolnik postavi v ležeči položaj na hrbtu.

Vstavljanje igel (zapestje)

Komplikacije, povezane z vstavljanjem igel

Pri vstavljanju navitih igel za zunanjega fiksatorja je treba upoštevati naslednje tri morebitne komplikacije:
- Poškodba raztezalnih tetiv
- Poškodba površinske veje radialnega živca
- Zlom metakarpa

Tveganje teh komplikacij se lahko zmanjša z naslednjimi preventivnimi ukrepi:
- Poznavanje anatomije in specifičnih anatomskeh orientirjev za vstavljanje klinov
- Uporaba večje kirurške incizije (1 cm za drugi metakarpeal, daljša za radius) namesto majhne incizije
- Tupi razrez do kosti
- Predvrtanje pred vstavljanjem klinov

Anatomske orientirje za vstavljanje klinov v drugi metakarpeal

- Distalni klini naj bodo vstavljeni proksimalno od prehoda med glavo metakarpeala in njenim stebrom.
- Proksimalni klini naj bodo vstavljeni distalno od prehoda med steblom metakarpeala in njegovo osnovo.
- Klini naj bodo varno pritrjeni v obeh kortikalnih plasti.

Napaka: ekscentrična postavitev klinov

Ekscentrična postavitev klinov lahko oslabi metakarpeal in povzroči njegovo zlom.

Daljinski metakarpalni vijak ne sme prebiti raztezne kapice.

Za izogibanje tej zapletu pasivno upognite MCP sklep kazalca do 90°, kar omogoča, da se raztezna kapica malo premakne distalno, ter raztezno tetivo povlecete ulnarno.

V koronalni ravnini naj bo klin postavljen pod kotom 30°–40° glede na sagitalno ravnino, da se izogne prebijanju raztezne tetive ali raztezne kapice.

Anatomske oporne točke za vstavitev klinov v radialni del kosti.

Dva proksimalna klina naj bosta vstavljena proksimalno od mišičnih teles abductor pollicis longus (APL) in extensor pollicis brevis (EPB) ter ne smejo prebiti teh mišic.
Te mišice so običajno enostavne za prepoznavo. Približno 3–4 cm proksimalno od njih je radialni del kosti otipen skozi kožo. Ta regija med mišičnimi telesi extensor digitorum communis (EDC) in extensor carpi radialis longus/brevis (ECRL/ECRB) je prednostno območje za vstavitev proksimalnih radialnih klinov.

Pinez je treba vstaviti pravokotno na prečni prerez radialne kosti.

Konstrukcija okvirja / redukcija in fiksacija (zapestje)

Redukcija in fiksacija

Redukcijo zloma dosežemo z dolžinsko vleko prek palca, kazalca ali distalnega dela okvirja. Glede na tip zloma so lahko potrebni dodatni manevri. Pritisk na dorsalni del zapestja lahko pomaga obnoviti palmarne nagibe distalne artikularne površine radialne kosti.

Pomožne K-pinze
Če se zunanjega fiksatorja uporablja kot definitivno zdravljenje, se pri zlomih z drobci lahko dodatne K-pinze vstavijo perkutano.

Podrobna tehnika vstavljanja K-pinze je opisana v protokolu za zdravljenje ustreznega tipa zloma.

Pooperativna nega po zunanjem fiksiranju

Negovanje mesta vstavitve pinz

Pravilna tehnika vstavljanja pinz je pomembnejša od kateregakoli posebnega protokola za nego mest vstavitve pinz pri preprečevanju pooperativnih zapletov. Ključne točke so:
- Pravilna postavitev igel (v skladu z varnimi conami) za izogibanje ligamentom in tetivam (npr. m. tibialis anterior)
- Pravilna tehnika vstavljanja igel (npr. kot, globina), da se prepreči toplotna nekroza
- Povečanje kožnih rezov za razbremenitev napetosti mehkih tkiv okoli mesta vstavljanja igel (glejte pregled in obravnavo kožnih rezov)

Negovanje mesta vstavitve pinz
Strokovnjaki po vsem svetu so razvili različne protokole za postoperativno oskrbo, da bi preprečili okužbe na mestih vstavljanja igel. Zato ta dokument ne določa enotnega standarda. Priporočajo se naslednji načeli:

- Skladno uporabljajte isti protokol vse do odstranitve zunanjega fiksatorja.
- Mesta vstavljanja igel ohranjajte čista z odstranjevanjem korpov in eksudatov. Igle očistite z fiziološko raztopino in/ali antiseptikom/alkoholom po potrebi; pogostost čiščenja prilagodite glede na situacijo (od enkrat na dan do enkrat na teden), vendar se izogibajte prekomernemu čiščenju.
- Redna uporaba mazil ali antibiotičnih raztopin za oskrbo mest vstavljanja igel ni priporočena.
- Ko rana preneha izločati tekočino, običajno ni potrebe po obvezih.
- Pri tuširanju ali kopanju z čisto vodo ni potrebna zaščita mest vstavitve igel.
- Navodila za izvajanje postopka čiščenja dajte bolniku ali skrbniku.

Nehoteno izvlečenje igle ali okužba mesta vstavitve igle
Če se igla nehoteno izvleče ali pride do okužbe mesta vstavitve igle, je treba izvesti naslednje ukrepe:

- Odstranite vse prizadete igle in vstavite nove igle v zdravo kost.
- V operacijski sobi izvedite debridman trakta igle, vključno s kuretiranjem in irigacijo.
- Vzamite vzorce za mikrobiološko preiskavo, da boste lahko po potrebi usmerili ustrezno uporabo antibiotikov.
- Pred prehodom na definitivno notranjo fiksacijo se mora okuženi trakt igle popolnoma zaceliti; sicer lahko pride do širjenja okužbe.

Funkcionalna rehabilitacija
Po operaciji naj bo bolniku priporočeno, da dvigne prizadeto okončino in premika prste, komolce in ramenske sklepe.

Če je potrebno, lahko funkcionalno rehabilitacijo vodi terapevt za roko.

Naslednje korake
Sledi obisk po operaciji čez 7–10 dni za pregled rane in oceno redukcije zloma z rentgenskimi posnetki.

Odstranitev implanta
Če se zunanjega fiksatorja uporabi kot definitivna oblika zdravljenja, ga običajno pustijo v telesu 6 tednov, nato pa odstranijo (če so uporabljene, se hkrati odstranijo tudi K-žice).

Čas odstranitve lahko vplivajo različni dejavniki, med drugim tudi specifičen vzorec zloma, posamezne značilnosti bolnika in radiološki dokazi celjenja zloma.