Fixación externa transarticular para fracturas da extremidade distal do radio

Este protocolo de tratamento ilustra catro tipos comúns de fractura do seguinte xeito:
- A) Fractura non reducida
- B) Fractura reducida
- C) Fractura reducida e fixada temporalmente
- D) Fractura finalmente fixada

Principios da aplicación do fixador externo transarticular

Nas fracturas simples ou complexas do antebrazo distal, pode empregarse un fixador externo transarticular da mociña como tratamento temporal ou definitivo.

O fixador externo pode empregarse de forma illada ou como axuda á fixación con agullas de Kirschner. A técnica específica de fixación con agullas de Kirschner para cada tipo de fractura aplicable descríbese nun protocolo separado.

Consideracións especiais para a fixación externa da mociña: Para a fixación externa transarticular da mociña, normalmente úsase un sistema de fixador externo de 4 mm (pequeno), pero tamén pode combinarse cun sistema de 8 mm (mediano). A súa aplicación segue a técnica básica descrita para o sistema de fixador externo de 11 mm (grande).

Dispoñíbeis varios outros sistemas de fixador externo.

Preparación do paciente

Para a abordaxe dorsal, o paciente colócase en posición supina.

Inserción dos pinos (muñeca)

Complicacións relacionadas coa inserción dos pinos

Ao inserir pinos roscados para un fixador externo, deben considerarse as tres complicacións potenciais seguintes:
- Lesión dos tendóns extensores
- Lesión da rama superficial do nervio radial
- Fractura do metacarpo

O risco destas complicacións pódese reducir mediante as seguintes medidas preventivas:
- Familiaridade coa anatomía e cos puntos anatómicos específicos para a inserción dos pernos
- Uso dunha incisión cirúrxica máis grande (1 cm para o segundo metacarpiano, máis longa para o radio) en vez dunha incisión pequena
- Disección rompa ata o óso
- Pre-perforación antes da inserción dos pernos

Puntos anatómicos para a inserción do perno no segundo metacarpiano

- Os pernos distais deben inserirse proximais á transición entre a cabeza do metacarpiano e o corpo do metacarpiano.
- Os pernos proximais deben inserirse distais á transición entre o corpo do metacarpiano e a base do metacarpiano.
- Os pernos deben quedar fixados de forma segura nas dúas cortezas.

Erro común: colocación excéntrica dos pernos

A colocación excéntrica dos pernos pode debilitar o metacarpiano e provocar unha fractura do metacarpiano.

O parafuso metacarpiano distal non debe atravesar a capucha extensora.

Para evitar esta complicación, flecta pasivamente a articulación MCP do dedo índice a 90°, permitindo que a capucha extensora se desplace lixeiramente en dirección distal e retrae o tendón cara ao lado cubital.

No plano coronal, o pino debe colocarse cun ángulo de 30°–40° respecto ao plano sagital para evitar atravesar o tendón extensor ou a capucha extensora.

Referencias anatómicas para a inserción do pino no corpo do radio.

Os dous pinos proximais deben inserirse por encima dos ventres do abductor pollicis longus (APL) e do extensor pollicis brevis (EPB) e non deben atravesar estes músculos.
Estes músculos adoitan ser fáciles de identificar. Aproximadamente a 3–4 cm por encima deles, o corpo do radio pode palparse a través da pel. Esta rexión, situada entre os ventres do extensor digitorum communis (EDC) e do extensor carpi radialis longus/brevis (ECRL/ECRB), é a zona preferida para a inserción do pino proximal no radio.

O pino debe inserirse perpendicularmente á sección transversal do eixe radial.

Construción do marco / Redución e fixación (muñeca)

Redución e fixación

A redución da fractura conséguese aplicando tracción longitudinal mediante o polegar, o índice ou a parte distal do marco. Dependendo do tipo de fractura, poden ser necesarias manobras adicionais. Aplicar presión na cara dorsal do carpo pode axudar a restablecer a inclinación palmar da superficie articular distal do radio.

Pinos K auxiliares
Se o fixador externo úsase como tratamento definitivo, poden inserirse adicionalmente pinos K percutáneos nas fracturas conminutas.

A técnica detallada de inserción dos pinos K descríbese no protocolo de tratamento para o tipo correspondente de fractura.

Cuidados postoperatorios tras a fixación externa

Cuidados dos sitios de inserción dos pinos

A técnica axeitada de inserción dos pinos é máis importante ca calquera protocolo específico de cuidados dos sitios de inserción para prevenir complicacións postoperatorias. Os puntos clave inclúen:
- Colocación correcta dos pasadores (segundo as zonas seguras) para evitar ligamentos e tendóns (p. ex., tibial anterior)
- Técnica correcta de inserción dos pasadores (p. ex., ángulo, profundidade) para evitar necrose térmica
- Ampliación das incisións cutáneas para aliviar a tensión dos tecidos brandos ao redor do lugar de inserción dos pasadores (ver inspección e xestión das incisións cutáneas)

Cuidados dos sitios de inserción dos pinos
Expertos de todo o mundo desenvolveron diversos protocolos de coidados posoperatorios para prevenir infeccións nos lugares de inserción dos pasadores. Polo tanto, este documento non impón un estándar uniforme. Non obstante, recoméndanse os seguintes principios:

- Seguir o mesmo protocolo de forma consistente ata que se retire o fixador externo.
- Manter limpos os lugares de inserción dos pasadores eliminando costras e exsudados. Limpar os pasadores con soro fisiolóxico e/ou antiséptico/alcohol segundo sexa necesario, adaptando a frecuencia á situación (desde unha vez ao día ata unha vez por semana), pero evitando a limpeza en exceso.
- Non se recomenda o uso rutineiro de pomadas ou solucións antibióticas para o coidado dos lugares de inserción dos pasadores.
- Unha vez que a ferida deixou de supurar, normalmente non se requiren vendaxes.
- Non se necesita protección do sitio da agulla ao ducharse ou bañarse con auga limpa.
- Instruír ao paciente ou ao coidador sobre como realizar o procedemento de limpeza.

Agulla floxa ou infección no sitio da agulla
Se unha agulla se afrouxa ou ocorre unha infección no sitio da agulla, deben tomarse as seguintes medidas:

- Retirar todas as agullas afectadas e inserir novas agullas en óso sadio.
- Desbridar o traxecto da agulla na sala de operacións, incluíndo curetaxe e irrigación.
- Obter mostras para exame microbiolóxico para orientar o uso axeitado de antibióticos, se fose necesario.
- Asegurarse de que o traxecto da agulla infectada se curou antes de converter á fixación interna definitiva; doutro modo, podería introducirse unha infección.

Rehabilitación funcional
Postoperatoriamente, debe animarse ao paciente a elevar a extremidade afectada e mobilizar os dedos, a articulación do colexo e a articulación do ombro.

Se é necesario, a rehabilitación funcional pode ser dirixida por un terapeuta da man.

Seguimento
Requírese unha visita de seguimento 7–10 días despois da intervención para inspeccionar a ferida e avaliar a redución da fractura mediante radiografías.

Retirada do implante
Se o fixador externo se emprega como tratamento definitivo, normalmente mantense durante 6 semanas antes da súa retirada (as agullas de Kirschner, se se usan, retíranse ao mesmo tempo).

O momento da retirada pode verse influenciado por varios factores, incluído o patrón específico da fractura, as características individuais do paciente e a evidencia radiográfica da curación da fractura.