Fixation externe transarticulaire pour les fractures du radius distal

Ce protocole thérapeutique illustre quatre types courants de fractures, comme suit :
- A) Fracture non réduite
- B) Fracture réduite
- C) Fracture réduite et temporairement fixée
- D) Fracture définitivement fixée

Principes d’application de la fixation externe transarticulaire

Dans les fractures simples ou complexes de l’avant-bras distal, une fixation externe transarticulaire du poignet peut être utilisée comme traitement temporaire ou définitif.

La fixation externe peut être utilisée seule ou en complément d’une ostéosynthèse par broches de Kirschner (K-wires). La technique spécifique d’ostéosynthèse par broches de Kirschner pour chaque type de fracture concerné est décrite dans un protocole distinct.

Considérations particulières relatives à la fixation externe du poignet : Pour la fixation externe transarticulaire du poignet, on utilise généralement un système de fixation externe de 4 mm (petit), mais celui-ci peut également être associé à un système de 8 mm (moyen). Son application suit la technique de base décrite pour le système de fixation externe de 11 mm (grand).

Divers autres systèmes d'ostéosynthèse externe sont disponibles.

Préparation du patient

Pour l'abord dorsal, le patient est placé en position supine.

Insertion des broches (poignet)

Complications liées à l'insertion des broches

Lors de l'insertion de broches filetées pour une ostéosynthèse externe, les trois complications potentielles suivantes doivent être prises en compte :
- Lésion des tendons extenseurs
- Lésion de la branche superficielle du nerf radial
- Fracture du métacarpe

Le risque de ces complications peut être réduit par les mesures préventives suivantes :
- Connaissance de l'anatomie et des repères anatomiques spécifiques pour l'insertion des broches
- Utilisation d'une incision chirurgicale plus large (1 cm pour le deuxième métacarpien, plus longue pour le radius) plutôt qu'une petite incision
- Disséction émoussée jusqu'à l'os
- Pré-perçage avant l'insertion des broches

Repères anatomiques pour l'insertion des broches au niveau du deuxième métacarpien

- Les broches distales doivent être insérées en position proximale par rapport à la transition entre la tête métacarpienne et le corps métacarpien.
- Les broches proximales doivent être insérées en position distale par rapport à la transition entre le corps métacarpien et la base métacarpienne.
- Les broches doivent être solidement fixées dans les deux corticales.

Piège : placement excentré des broches

Un placement excentré des broches peut affaiblir le métacarpien et entraîner une fracture métacarpienne.

La vis métacarpienne distale ne doit pas pénétrer la gaine extenseur.

Pour éviter cette complication, fléchissez passivement l’articulation métacarpophalangienne (MCP) de l’index à 90°, ce qui permet à la gaine extenseur de se déplacer légèrement en direction distale, et rétractez le tendon vers l’ulnaire.

Dans le plan coronal, la broche doit être placée sous un angle de 30° à 40° par rapport au plan sagittal afin d’éviter la pénétration du tendon extenseur ou de la gaine extenseur.

Repères anatomiques pour l’insertion de la broche dans le diaphyse radiale

Les deux broches proximales doivent être insérées proximalement aux ventres de l’abducteur long du pouce (ALP) et de l’extenseur court du pouce (ECPB), sans pénétrer ces muscles.
Ces muscles sont généralement faciles à identifier. À environ 3 à 4 cm en amont de ceux-ci, la diaphyse radiale peut être palpée à travers la peau. Cette région, située entre les ventres de l’extenseur commun des doigts (ECD) (ECD) et de l’extenseur radial long/bref du carpe (ERLC/ERCB), constitue la zone privilégiée pour l’insertion des broches proximales dans le radius.

La broche doit être insérée perpendiculairement à la section transversale de l’axe radial.

Construction du cadre / Réduction et fixation (poignet)

Réduction et fixation

La réduction de la fracture est obtenue en appliquant une traction longitudinale via le pouce, l’index ou la partie distale du cadre. Selon le type de fracture, des manœuvres supplémentaires peuvent être nécessaires. L’application d’une pression sur l’aspect dorsal du carpe peut aider à restaurer l’inclinaison palmaire de la surface articulaire distale du radius.

Broches K auxiliaires
Si le fixateur externe est utilisé comme traitement définitif, des broches K supplémentaires peuvent être insérées par voie percutanée en cas de fractures comminutives.

La technique détaillée d’insertion des broches K est décrite dans le protocole thérapeutique correspondant au type de fracture concerné.

Soins postopératoires après fixation externe

Soins des sites d’insertion des broches

La technique correcte d’insertion des broches est plus importante que tout protocole spécifique de soins des sites d’insertion pour prévenir les complications postopératoires. Les points essentiels sont les suivants :
- Placement correct des broches (selon les zones sûres) afin d’éviter les ligaments et les tendons (par exemple, le tibial antérieur)
- Technique correcte d’insertion des broches (par exemple, angle, profondeur) pour éviter la nécrose thermique
- Agrandissement des incisions cutanées afin de soulager la tension des tissus mous autour du site d’insertion des broches (voir l’inspection et la prise en charge des incisions cutanées)

Soins des sites d’insertion des broches
Des experts du monde entier ont élaboré divers protocoles de soins postopératoires afin de prévenir les infections des sites de brochage. Ce document ne prescrit donc pas de norme uniforme. Toutefois, les principes suivants sont recommandés :

- Appliquer systématiquement le même protocole jusqu’à la suppression de l’orthèse externe.
- Maintenir la propreté des sites de brochage en éliminant les croûtes et les exsudats. Nettoyer les broches avec du sérum physiologique et/ou un antiseptique/alcool selon les besoins, la fréquence étant adaptée à la situation (allant d’une fois par jour à une fois par semaine), sans toutefois procéder à un nettoyage excessif.
- L’utilisation systématique de pommades ou de solutions antibiotiques pour les soins des sites de brochage n’est pas recommandée.
- Une fois que la plaie a cessé de suinter, les pansements ne sont généralement plus nécessaires.
- Aucune protection du site de broche n’est nécessaire lors de la douche ou du bain avec de l’eau propre.
- Expliquer au patient ou à l’aidant comment effectuer la procédure de nettoyage.

Broche lâche ou infection du site de broche
Si une broche se desserre ou si une infection du site de broche survient, les mesures suivantes doivent être prises :

- Retirer toutes les broches concernées et en insérer de nouvelles dans un os sain.
- Nettoyer chirurgicalement le trajet de la broche en salle d’opération, y compris par curetage et irrigation.
- Prélever des échantillons pour examen microbiologique afin de guider, le cas échéant, l’utilisation appropriée d’antibiotiques.
- S’assurer que le trajet infecté de la broche est complètement cicatrisé avant de passer à une fixation interne définitive ; sinon, une infection pourrait être introduite.

Rééducation fonctionnelle
Postopératoirement, le patient doit être encouragé à surélever le membre affecté et à mobiliser les doigts, l’articulation du coude et celle de l’épaule.

Si nécessaire, la rééducation fonctionnelle peut être encadrée par un thérapeute spécialisé dans la main.

Suivi
Une consultation de suivi est requise 7 à 10 jours après l’intervention chirurgicale afin d’inspecter la plaie et d’évaluer la consolidation de la fracture par radiographie.

Retrait de l’implant
Si le fixateur externe est utilisé comme traitement définitif, il est généralement conservé pendant 6 semaines avant son retrait (les broches de Kirschner, le cas échéant, sont retirées en même temps).

Le moment du retrait peut dépendre de plusieurs facteurs, notamment le type précis de fracture, les caractéristiques individuelles du patient et les signes radiographiques de consolidation osseuse.