Transartikulær ekstern fiksering til frakturer af distal radius

Denne behandlingsprotokol illustrerer fire almindelige frakturtyper som følger:
- A) Ukorrektet fraktur
- B) Korrektet fraktur
- C) Korrektet og midlertidigt fikseret fraktur
- D) Endeligt fikseret fraktur

Principper for anvendelse af transartikulær ekstern fiksering

Ved simple eller komplekse frakturer af den distale underarm kan en transartikulær ekstern fiksering af håndleddet anvendes som en midlertidig eller definitiv behandling.

Den eksterne fiksering kan anvendes alene eller som supplerende behandling til K-trådsfiksering. Den specifikke teknik til K-trådsfiksering for hver relevant frakturtype beskrives i en separat protokol.

Specielle overvejelser ved ekstern fixation af håndleddet: Ved transartikulær ekstern fixation af håndleddet anvendes typisk et 4 mm (lille) eksternt fixatorsystem, men det kan også kombineres med et 8 mm (mellemstort) system. Dets anvendelse følger den grundlæggende teknik, der er beskrevet for det 11 mm (store) eksterne fixatorsystem.

Der findes forskellige andre eksterne fixatorsystemer.

Patientforberedelse

Ved dorsal tilgang placeres patienten i liggende stilling på ryggen.

Indsættelse af nåle (håndled)

Komplikationer relateret til nåleindsættelse

Ved indsættelse af gevindede nåle til en ekstern fixator bør følgende tre potentielle komplikationer overvejes:
- Skade på udadvendende senere
- Skade på den overfladiske gren af den radiale nerve
- Metakarpalbrud

Risikoen for disse komplikationer kan reduceres ved følgende forebyggende foranstaltninger:
- Kendskab til anatomi og specifikke anatomiiske udgangspunkter for indføring af nåle
- Brug af en større kirurgisk indskæring (1 cm for anden metakarpal, længere for radius) i stedet for en lille indskæring
- Døv dissektion ned til knoglen
- Forboring før indføring af nåle

Anatomiiske udgangspunkter for indføring af nåle i anden metakarpal

- De distale nåle skal indføres proximalt for overgangen mellem metakarpalknoglens hoved og skaft.
- De proximale nåle skal indføres distalt for overgangen mellem metakarpalknoglens skaft og basis.
- Nålene skal sikres fast i begge kortikaler.

Fælde: Eksentrisk nåleplacering

Eccentrisk pindplacering kan svække metakarpalen og føre til metakarpalbrud.

Den distale metakarpalskru skal ikke gennemtrænge ekstensorhooden.

For at undgå denne komplikation bøjes indeksfingrens MCP-led passivt til 90°, så ekstensorhooden bevæger sig lidt distalt, og senen trækkes ulnart.

I koronarplanet skal pinden placeres i en vinkel på 30°–40° fra sagittalplanet for at undgå gennemtrængning af ekstensorsenen eller ekstensorhooden.

Anatomiske udgangspunkter for indføring af pin i radiusens skaft

De to proximale pindene skal indføres proximalt til muskelbugene i abductor pollicis longus (APL) og extensor pollicis brevis (EPB) og må ikke gennemtrænge disse muskler.
Disse muskler er normalt lette at identificere. Cirka 3–4 cm proximalt herfor kan radiusens skaft palpates gennem huden. Denne region mellem extensor digitorum communis (EDC) og extensor carpi radialis longus/brevis (ECRL/ECRB) muskellegemer er det foretrukne område til indføring af proksimale radiale nåle.

Nålen skal indføres vinkelret på tværsnittet af den radiale skaft.

Rammeopbygning / Reduktion og fiksering (håndled)

Reduktion og fiksering

Frakturreduktion opnås ved at anvende longitudinal træk via tommelfingeren, pegefingeren eller den distale del af rammen. Afhængigt af frakturtypen kan yderligere manøvrer være nødvendige. Anvendelse af tryk på den dorsale side af carpus kan hjælpe med at genoprette den palmariske tilt af den distale radiale ledflade.

Hjælpek-wires
Hvis den eksterne fikseringsramme anvendes som definitiv behandling, kan der eventuelt indføres yderligere k-wires perkutant ved komminuerede frakturer.

Det detaljerede k-wire-indføringsteknik beskrives i behandlingsprotokollen for den tilsvarende frakturtype.

Postoperativ pleje efter ekstern fiksering

Pleje af nålesteder

Korrekt teknik til indføring af nåle er mere vigtig end enhver specifik protokol for pleje af nålesteder til forebyggelse af postoperative komplikationer. Nøglepunkter inkluderer:
- Korrekt placering af nåle (i henhold til sikre zoner) for at undgå ledbånd og senner (f.eks. musculus tibialis anterior)
- Korrekt teknik til indføring af nåle (f.eks. vinkel og dybde) for at undgå termisk nekrose
- Forstørrelse af hudindskær for at mindske spændingen i det bløde væv omkring nåleindføringstedet (se inspektion og behandling af hudindskær)

Pleje af nålesteder
Eksperter verden over har udviklet forskellige postoperative plejeprotokoller til forebyggelse af infektioner ved nålesteder. Derfor kræver dette dokument ikke en ensartet standard. Der anbefales dog følgende principper:

- Overhold den samme protokol konsekvent, indtil den eksterne fikser er fjernet.
- Hold pinstederne rene ved at fjerne skorper og udskillelser. Rengør pinnene med normalt saltvand og/eller antiseptisk væske/alcohol efter behov, hvor hyppigheden justeres ud fra situationen (fra én gang dagligt til én gang ugentligt), men undgå overrengøring.
- Rutinemæssig anvendelse af salver eller antibiotiske opløsninger til pleje af pinsteder anbefales ikke.
- Når såret har ophørt med at dræbe, er der normalt ikke behov for forbinding.
- Der er ingen behov for beskyttelse af pinsteder under brusebad eller bad i rent vand.
- Instruér patienten eller pårørende i, hvordan rengøringsproceduren udføres.

Løs pin eller infektion ved pinsted
Hvis en pin bliver løs eller der opstår en infektion ved et pinsted, skal følgende foranstaltninger træffes:

- Fjern alle påvirkede pins og indsæt nye pins i sund knogle.
- Udfør kirurgisk rensning af pinbanen i operationsstuen, herunder kuretage og spülning.
- Tag prøver til mikrobiologisk undersøgelse for at lede valget af passende antibiotika, hvis det er nødvendigt.
- Sørg for, at den inficerede nålkanal er helbredt, inden der skiftes til definitiv intern fixation; ellers kan infektion introduceres.

Funktionel rehabilitering
Postoperativt bør patienten opmuntres til at hæve det påvirkede lem og bevæge fingre, albue- og skulderled.

Hvis nødvendigt, kan funktionel rehabilitering foregå under vejledning af en håndterapeut.

Efterfølgning
En kontrolbesøg er påkrævet 7–10 dage efter operationen for at inspicere såret og vurdere frakturridseringen med røntgenbilleder.

Implantatfjernelse
Hvis den eksterne fixator anvendes som definitiv behandling, fastholdes den typisk i 6 uger, inden den fjernes (K-nåle, hvis anvendt, fjernes samtidig).

Tidspunktet for fjernelse kan påvirkes af flere faktorer, herunder det specifikke frakturmønster, individuelle patientegenskaber og radiografisk dokumentation af frakturhelbredelse.