Transartikulaarinen ulkoinen fiksaatio etäisille radiumluun murtumille

Tämä hoitoprotokolla kuvaa neljää yleistä murtumatyyppiä seuraavasti:
– A) Ei redukoitua murtumaa
– B) Redukoitua murtumaa
– C) Redukoitua ja väliaikaista kiinnitettyä murtumaa
– D) Lopullisesti kiinnitettyä murtumaa

Transartikulaarisen ulkoisen kiinnittimen käyttöperiaatteet

Yksinkertaisissa tai monimutkaisissa etukäden alaosan murtumissa käsitä transartikulaarista ulkoista kiinnitintä voidaan käyttää väliaikaisena tai lopullisena hoitomenetelmänä.

Ulkoista kiinnitintä voidaan käyttää erillisesti tai K-naulojen kiinnityksen tukimenetelmänä. K-naulojen kiinnitykseen liittyvät tarkat tekniikat jokaiselle soveltuvalla murtumatyypillä kuvataan erillisessä protokollassa.

Erityishuomiot ranteen ulkoisen fiksaation yhteydessä: Ranteen transartikulaariseen ulkoiseen fiksaatioon käytetään yleensä 4 mm:n (pieni) ulkoista fiksaatiosysteemiä, mutta sitä voidaan myös yhdistää 8 mm:n (keskikokoiseen) systeemiin. Sen soveltaminen noudattaa perustekniikkaa, joka on kuvattu 11 mm:n (suurelle) ulkoiselle fiksaatiosysteemille.

Saatavilla on useita muita ulkoisia fiksaatiosysteemejä.

Potilaan valmistelu

Dorsaalisessa lähestymistavassa potilas asetetaan selälleen.

Naulojen asettaminen (ranne)

Naulojen asettamiseen liittyvät komplikaatiot

Ulkoisen fiksaation kierre-kiinnittimien asettamisessa tulee ottaa huomioon seuraavat kolme mahdollista komplikaatiota:
- Ojentajasiteiden vaurio
- Radiaalin hermon pintahaaran vaurio
- Metakarpaaliluun murtuma

Näiden komplikaatioiden riskiä voidaan vähentää seuraavilla ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä:
- Tutustuminen anatomiaan ja tiettyihin anatominen tunnusmerkkeihin pinnin asettamiseksi
- Suuremman kirurgisen leikkauksen käyttö (1 cm toisen metakarpaalin kohdalla, pidempi säteessä) pienemmän leikkauksen sijaan
- Tylppä dissektio luuhun asti
- Esiporaus ennen pinnin asettamista

Anatominen tunnusmerkit toisen metakarpaalin pinnin asettamiseksi

- Etäiset pinnet on asetettava proksimaalisesti metakarpaalin päätteen ja metakarpaalin varren välisen siirtymäkohdan yläpuolelle.
- Proksimaaliset pinnet on asetettava distaalisesti metakarpaalin varren ja metakarpaalin perän välisen siirtymäkohdan alapuolelle.
- Pinnet on kiinnitettävä turvallisesti molempiin kortikseihin.

Yleinen virhe: Epäkeskinen pinnin sijoittaminen

Eksentrisen pinnin sijoittaminen voi heikentää metakarpaalia ja johtaa metakarpaalin murtumaan.

Etämetakarpaalin ruuvi ei saa läpäistä ojentajan kudospussia.

Tämän komplikaation välttämiseksi pidä etusormen MCP-jointia passiivisesti taivutettuna 90 asteen kulmaan, jolloin ojentajan kudospussi siirtyy hieman distaalisemmas ja vedä sitä ulnarisesti.

Koronaaritasossa pinnin tulee olla sijoitettu 30–40 asteen kulmassa sagittaalitasoon nähden, jotta se ei läpäise ojentajajäntettä tai ojentajan kudospussia.

Anatomiset tunnuspisteet radiaalishaaran pinnin asettamiseen

Kaksi proksimaalista pinniä on asetettava abductor pollicis longus (APL) - ja extensor pollicis brevis (EPB) -lihasten lihaskudosten proksimaalisemmalle puolelle, eikä niiden tule läpäistä näitä lihaksia.
Nämä lihakset ovat yleensä helppoa tunnistaa. Noin 3–4 cm niiden proksimaalisemmalle puolelle radiaalishaara voidaan tunnustaa ihon läpi. Tämä alue sijaitsee extensor digitorum communis -lihaksen (EDC) ja särmän ulottuvan käsivarren lihaksen pitkän ja lyhyen osan (ECRL/ECRB) lihasvartalo on suositeltavin alue radiaalisen proksimaalisen pinnin asettamiselle.

Pinnin tulee olla asetettu kohtisuoraan radiaalisen kantakalan poikkileikkauksen suhteen.

Kepporakennus / reduktio ja fiksaatio (ranne)

Reduktio ja fiksaatio

Murtuman reduktio saavutetaan pitkittäisen vetovoiman avulla, joka kohdistetaan peukaloon, etusormeen tai kehikon distaaliin osaan. Murtumatyypistä riippuen lisätoimenpiteitä saattaa olla tarpeen. Kämmensuun kohdistettu paine käsiselkään voi auttaa palauttamaan distaalisen radiaalisen nivelpinnan palmääristä kallistumaa.

Apukiristyslangat
Jos ulkoinen kiinnitys käytetään lopullisena hoitomenetelmänä, komminoiduissa murtumissa voidaan lisäksi asettaa kiristyslankoja läpi ihon.

Yksityiskohtainen kiristyslangan asettamismenetelmä on kuvattu vastaavan murtumatyypin hoitoprotokollassa.

Ulkoinen kiinnitys – postoperatiivinen hoito

Pinnin asennuspaikan hoito

Oikea pinnin asettamistekniikka on tärkeämpi kuin mikään tietty pinninhoitoprotokolla leikkausten jälkeisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Tärkeimmät seikat ovat:
- Oikea pinnin sijoittaminen (turvallisille alueille noudattaen) vältäen sidekudoksia ja lihaksia (esim. tibialis anterior -lihas)
- Oikea pinnin asettamistekniikka (esim. kulma, syvyys), jotta voidaan välttää lämpönekroosi
- Ihonleikkauksen laajentaminen pinnin asettamispaikan ympärillä pehmytkudoksen jännityksen lievittämiseksi (katso ihonleikkausten tarkastus ja hoito)

Pinnin asennuspaikan hoito
Asiantuntijat ympäri maailmaa ovat kehittäneet erilaisia leikkausten jälkeisiä hoitoprotokollia pinninpaikan infektioiden ehkäisemiseksi. Tämän vuoksi tämä asiakirja ei määrää yhtenäistä standardia. Seuraavia periaatteita suositellaan kuitenkin:

- Noudatetaan samaa protokollaa johdonmukaisesti, kunnes ulkoinen kiinnityslaite poistetaan.
- Pidä pinnin paikat puhtaina poistamalla kuoret ja eritteet. Puhdista pinnet fysiologisella suolaliuoksella ja/tai antiseptisellä liuoksella/alcoholilla tarvittaessa, taajuus mukautetaan tilanteen mukaan (kerran päivässä – kerran viikossa), mutta vältä liiallista puhdistusta.
- Paikkojen hoitoon ei suositella rutinomaisesti voiteita tai antibioottisia liuoksia.
- Kun haava ei enää vuoda, sidokset eivät yleensä ole enää tarpeen.
- Pinnpaikkojen suojausta ei tarvita suihkussa tai kylvyssä puhtaalla vedellä.
- Ohjeista potilas tai hoitaja siitä, miten puhdistusproseduuri suoritetaan.

Löysännyt pinni tai pinnpaikan infektio
Jos pinni löysääntyy tai pinnpaikassa kehittyy infektio, on toteutettava seuraavat toimenpiteet:

- Poista kaikki vaikutetut pinnet ja aseta uudet pinnet terveeseen luuhun.
- Suorita pinntiekan debridement leikkaussalissa, mukaan lukien kuretaasi ja pesu.
- Ota näytteet mikrobiologiseen tutkimukseen, jotta voidaan tarvittaessa ohjata asianmukaisen antibioottihoidon valintaa.
- Varmista, että infektoitunut pinnin läpivientie on parantunut ennen siirtymistä määrittelevään sisäiseen kiinnitykseen; muuten infektio saattaa leviää.

Toiminnallinen kuntoutus
Leikkausjälkeisesti potilasta kannustetaan nostamaan sairastunutta raajaa ja liikuttamaan sormia, kyynärniveleitä ja olkapääntaiveita.

Tarvittaessa toiminnallista kuntoutusta voidaan ohjata käsiterapeuttin.

Seuranta
Seurantakäynti on tehtävä 7–10 päivän kuluttua leikkauksesta, jotta voidaan tarkastaa haava ja arvioida luunmurtuman asettumista röntgenkuvien avulla.

Implantaatin poisto
Jos ulkoinen kiinnityslaite käytetään määrittelevänä hoitomenetelmänä, se säilytetään yleensä 6 viikkoa ennen poistoa (K-nastat poistetaan samanaikaisesti).

Poiston ajankohta voi riippua useista tekijöistä, kuten tietystä luunmurtumakuvioista, yksilöllisistä potilasominaisuuksista ja röntgenkuvissa näkyvästä luunmurtuman paranemisen todisteesta.