Transartikulär extern fixation för frakturer i distala radien

Denna behandlingsprotokoll illustrerar fyra vanliga frakturtyper enligt följande:
- A) Oåterställd fraktur
- B) Återställd fraktur
- C) Återställd och tillfälligt fixerad fraktur
- D) Slutgiltigt fixerad fraktur

Principer för applicering av transartikulär extern fixator

Vid enkla eller komplexa frakturer i den distala underarmen kan en transartikulär extern fixator för handleden användas som tillfällig eller definitiv behandling.

Den externa fixatorn kan användas ensam eller som komplement till K-trådsfixering. Den specifika tekniken för K-trådsfixering för varje tillämplig frakturtyp beskrivs i ett separat protokoll.

Särskilda överväganden för extern fixation av handleden: För transartikulär extern fixation av handleden används vanligtvis ett 4 mm (litet) system för extern fixation, men det kan också kombineras med ett 8 mm (mellanstort) system. Tillämpningen följer den grundläggande teknik som beskrivs för det 11 mm (stora) systemet för extern fixation.

Olika andra system för extern fixation finns tillgängliga.

Patientförberedelse

För den dorsala tillvägagångssättet placeras patienten i ryggläge.

Införande av fästnålar (handled)

Komplikationer relaterade till införande av fästnålar

Vid införande av gängade fästnålar för en extern fixator bör följande tre potentiella komplikationer beaktas:
- Skada på extensorsehorna
- Skada på den yttre grenen av nervus radialis
- Metakarpalfraktur

Risken för dessa komplikationer kan minskas genom följande förebyggande åtgärder:
- Bekantskap med anatomin och specifika anatomiska landmärken för införandet av spetsar
- Användning av en större kirurgisk incision (1 cm för den andra metakarpalen, längre för radien) istället för en liten incision
- Dull dissektion ner till benet
- Förborrning innan spetsinförandet

Anatomiska landmärken för införande av spets i den andra metakarpalen

- De distala spetsarna ska införas proximalt till övergången mellan metakarpalkönet och metakarpalskaftet.
- De proksimala spetsarna ska införas distalt till övergången mellan metakarpalskaftet och metakarpalbasen.
- Spetsarna ska vara säkert fixerade i båda kortikalerna.

Fälla: Excentrisk spetsplacering

Excentrisk pinns placering kan försvaga metakarpalen och leda till fraktur av metakarpalen.

Den distala metakarpala skruven får inte tränga igenom extensorhooden.

För att undvika denna komplikation ska indexfingrets MCP-led passivt flexas till 90°, vilket gör att extensorhooden förflyttas lätt distalt, och senan retraheras ulnärt.

I koronarplanet bör pinnen placeras i en vinkel på 30°–40° från sagittaleplanet för att undvika att tränga igenom extensorsenen eller extensorhooden.

Anatomiska landmärken för insättning av pin i radialis shaft

De två proximala pinnarna ska införas proximalt till bukarna hos abductor pollicis longus (APL) och extensor pollicis brevis (EPB) och får inte tränga igenom dessa muskler.
Dessa muskler är vanligtvis lätta att identifiera. Cirka 3–4 cm proximalt till dem kan radialis shaft kännas genom huden. Detta område, mellan extensor digitorum communis (EDC) och extensor carpi radialis longus/brevis (ECRL/ECRB) bukdelar är det föredragna området för proximal införing av radialnål.

Nålen ska införas vinkelrätt mot tvärsnittet av den radiale skafthälften.

Ramkonstruktion / Reduktion och fixering (handled)

Reduktion och fixering

Frakturredukton uppnås genom att applicera longitudinell dragkraft via tummen, pekfingret eller den distala delen av ramen. Beroende på frakturtyp kan ytterligare manövrar vara nödvändiga. Att applicera tryck på den dorsala sidan av karpus kan hjälpa till att återställa den palmara lutningen av den distala radiale artikulärytan.

Hjälphuvudnålar
Om den externa fixatorn används som definitiv behandling kan ytterligare K-nålar införas perkutant vid komminuerade frakturer.

Detaljerad teknik för K-nålens införing beskrivs i behandlingsprotokollet för motsvarande frakturtyp.

Postoperativ vård efter extern fixering

Vård av nålplatser

Rätt teknik för införandet av spetsar är viktigare än någon specifik protokoll för vård av spetsställen för att förebygga postoperativa komplikationer. Viktiga punkter inkluderar:
- Korrekt placering av spetsar (enligt säkra zoner) för att undvika leder och senor (t.ex. m. tibialis anterior)
- Korrekt teknik för införandet av spetsar (t.ex. vinkel, djup) för att undvika termisk nekros
- Öka storleken på hudinsisioner för att lindra spänningen i mjukvävnaden runt spetsinföringsstället (se inspektion och hantering av hudinsisioner)

Vård av nålplatser
Experter över hela världen har utvecklat olika protokoll för postoperativ vård för att förebygga infektioner vid spetsställen. Därför kräver detta dokument inte någon enhetlig standard. Det rekommenderas dock följande principer:

- Följ samma protokoll konsekvent tills den externa fixatorn tas bort.
- Håll pinnsätten rena genom att avlägsna skorpor och exsudat. Rengör stift med normalt saltlösning och/eller antiseptik/alkohol efter behov, med frekvens anpassad efter situationen (från en gång dagligen till en gång veckovis), men undvik överdriven rengöring.
- Rutinmässig användning av salvor eller antibiotikalösningar för vård av pinnsätt rekommenderas inte.
- När såret slutat läcka krävs vanligtvis inga bandage.
- Ingen skydd av pinnsätt krävs vid duschning eller badning med rent vatten.
- Undervisa patienten eller vården i hur rengöringsproceduren utförs.

Löst stift eller infektion vid pinnsätt
Om ett stift blir lösare eller om en infektion uppstår vid ett pinnsätt ska följande åtgärder vidtas:

- Ta bort alla påverkade stift och sätt in nya stift i friskt ben.
- Utför debridement av stiftkanalen i operationsrummet, inklusive kurettage och spolning.
- Ta prov för mikrobiologisk undersökning för att vägleda lämplig antibiotikabehandling om det är nödvändigt.
- Se till att den infekterade pinnslingan har läkt innan omvandling till definitiv intern fixation; annars kan infektion introduceras.

Funktionell rehabilitering
Postoperativt bör patienten uppmuntras att höja det drabbade lemmet och röra på fingrarna, armbågsleden och axelleden.

Om det behövs kan funktionell rehabilitering guidas av en handterapeut.

Följ upp
Ett kontrollbesök krävs 7–10 dagar postoperativt för att undersöka såret och bedöma frakturridningen med röntgenbilder.

Implantatborttagning
Om den externa fixatorn används som definitiv behandling hålls den vanligtvis kvar i 6 veckor innan borttagning (K-trådar, om de används, tas bort samtidigt).

Tidpunkten för borttagning kan påverkas av flera faktorer, inklusive det specifika frakturmönstret, individuella patientegenskaper och radiografiskt bevis på frakturläkning.