Fixare externă transarticulară pentru fracturile de radius distal

Acest protocol de tratament ilustrează patru tipuri comune de fracturi, astfel:
- A) Fractură neredusă
- B) Fractură redusă
- C) Fractură redusă și fixată temporar
- D) Fractură fixată definitiv

Principii ale aplicării fixatorului extern transarticular

În cazul fracturilor simple sau complexe ale antebratului distal, un fixator extern transarticular al încheieturii poate fi utilizat ca tratament temporar sau definitiv.

Fixatorul extern poate fi folosit singur sau ca adjunct al fixării cu agrafe K. Tehnica specifică de fixare cu agrafe K pentru fiecare tip de fractură aplicabil este descrisă într-un protocol separat.

Considerații speciale privind fixarea externă a încheieturii mâinii: Pentru fixarea externă transarticulară a încheieturii mâinii, se utilizează în mod obișnuit un sistem de fixare externă de 4 mm (mic), dar acesta poate fi combinat și cu un sistem de 8 mm (mediu). Aplicarea sa urmează tehnica de bază descrisă pentru sistemul de fixare externă de 11 mm (mare).

Sunt disponibile diverse alte sisteme de fixare externă.

Pregătirea pacientului

Pentru abordul dorsal, pacientul este așezat în poziție decubit dorsal.

Introducerea șuruburilor (încheietura mâinii)

Complicații legate de introducerea șuruburilor

La introducerea șuruburilor filetate pentru o fixare externă, trebuie luate în considerare următoarele trei complicații potențiale:
- Lezarea tendonilor extensori
- Lezarea ramurii superficiale a nervului radial
- Fractură metacarpiană

Riscul acestor complicații poate fi redus prin următoarele măsuri preventive:
- Cunoașterea anatomiei și a punctelor anatomice specifice pentru introducerea șuruburilor
- Utilizarea unei incizii chirurgicale mai mari (1 cm pentru metacarpianul al doilea, mai lungă pentru radius) în locul unei incizii mici
- Disecția surdă până la os
- Pre-forarea înainte de introducerea șuruburilor

Puncte anatomice de referință pentru introducerea șuruburilor în metacarpianul al doilea

- Șuruburile distale trebuie introduse proximal față de tranziția dintre capul metacarpian și diafiza metacarpiană.
- Șuruburile proximale trebuie introduse distal față de tranziția dintre diafiza metacarpiană și baza metacarpiană.
- Șuruburile trebuie fixate în mod sigur în ambele cortici.

Capcană: Plasarea excentrică a șuruburilor

Plasarea excentrică a perniței poate slăbi metacarpianul și poate duce la fractura metacarpianului.

Șurubul distal al metacarpianului nu trebuie să pătrundă în capota extensoare.

Pentru a evita această complicație, flexați pasiv articulația MCP a degetului index până la 90°, permițând capotei extensoare să se deplaseze ușor distal și retrageți tendonul în direcție ulnară.

În planul coronal, pernița trebuie plasată sub un unghi de 30°–40° față de planul sagital, pentru a evita pătrunderea în tendonul extensor sau în capota extensoare.

Repere anatomice pentru inserția perniței în diafiza radială

Cele două pernițe proximale trebuie inserate proximal față de burțile mușchilor abductor pollicis longus (APL) și extensor pollicis brevis (EPB) și nu trebuie să pătrundă în acești mușchi.
Acești mușchi sunt, de obicei, ușor de identificat. La aproximativ 3–4 cm proximal de ei, diafiza radială poate fi palpată prin piele. Această regiune, situată între extensor digitorum communis (EDC) și mușchii extensor carpi radialis longus/brevis (ECRL/ECRB), reprezintă zona preferată pentru inserția pinului radial proximal.

Pinul trebuie inserat perpendicular pe secțiunea transversală a diafizei radiale.

Construcția cadrelor / Reducerea și fixarea (încheietura mâinii)

Reducerea și fixarea

Reducerea fracturii se obține prin aplicarea unei tracțiuni longitudinale prin intermediul degetului mare, al indexului sau al părții distale a cadrului. În funcție de tipul fracturii, pot fi necesare manevre suplimentare. Aplicarea presiunii pe aspectul dorsal al carpusului poate ajuta la restabilirea înclinației palmares a suprafeței articulare distale a radiusului.

Pini K auxiliari
Dacă fixatorul extern este utilizat ca tratament definitiv, pot fi inserate percutanat pini K suplimentari în cazul fracturilor cominutive.

Tehnica detaliată de inserție a pinilor K este descrisă în protocolul de tratament corespunzător tipului de fractură.

Îngrijirea postoperatorie după fixare externă

Îngrijirea zonelor de inserție a pinilor

Tehnica corectă de introducere a pinului este mai importantă decât orice protocol specific de îngrijire a zonei de inserție a pinului pentru prevenirea complicațiilor postoperatorii. Punctele cheie includ:
- Plasarea corectă a pinului (conform zonelor sigure), evitând ligamentele și tendoanele (de exemplu, tibialul anterior)
- Tehnica corectă de introducere a pinului (de exemplu, unghiul și adâncimea) pentru a evita necroza termică
- Mărirea inciziilor cutanate pentru a reduce tensiunea țesuturilor moi din jurul zonei de inserție a pinului (vezi inspecția și gestionarea inciziilor cutanate)

Îngrijirea zonelor de inserție a pinilor
Experții din întreaga lume au elaborat diverse protocoale de îngrijire postoperatorie pentru prevenirea infecțiilor la nivelul zonei de inserție a pinului. Prin urmare, acest document nu impune un standard uniform. Totuși, se recomandă următoarele principii:

- Respectarea aceluiași protocol în mod constant până la îndepărtarea fixatorului extern.
- Mențineți zonele de înțepătură curate, eliminând crustele și exudatele. Curățați acele cu soluție salină normală și/sau antiseptic/alcool, după necesitate, frecvența curățării fiind adaptată în funcție de situație (de la o dată pe zi până la o dată pe săptămână), dar evitați curățarea excesivă.
- Utilizarea rutinieră a unguentelor sau a soluțiilor antibiotice pentru îngrijirea zonelor de înțepătură nu este recomandată.
- Odată ce rana a încetat să secrete exudat, de obicei nu mai sunt necesare pansamente.
- Nu este necesară nicio protecție a zonelor de înțepătură în timpul dușului sau baiei cu apă curată.
- Instruiți pacientul sau îngrijitorul cu privire la modul de efectuare a procedurii de curățare.

Ace slabă sau infecție la nivelul zonei de înțepătură
Dacă un ac devine slab sau apare o infecție la nivelul zonei de înțepătură, trebuie luate următoarele măsuri:

- Eliminați toate acele afectate și introduceți noi ace în os sănătos.
- Debridarea tractului de înțepătură în sala de operații, inclusiv curetajul și irigarea.
- Colectarea de specimene pentru examinare microbiologică, pentru a orienta utilizarea adecvată a antibioticelor, dacă este necesar.
- Asigurați-vă că tractul infectat al pinoasei s-a vindecat înainte de conversia la fixarea internă definitivă; în caz contrar, se poate introduce o infecție.

Reabilitare funcțională
Postoperator, pacientul trebuie încurajat să-și ridice membrul afectat și să mobilizeze articulațiile degetelor, cotului și umărului.

Dacă este necesar, reabilitarea funcțională poate fi condusă de un terapeut specializat în afecțiunile mâinii.

Urmarire
Este necesară o vizită de control la 7–10 zile după intervenția chirurgicală pentru inspectarea plăgii și evaluarea reducției fracturii prin radiografii.

Eliminarea implantului
Dacă fixatorul extern este utilizat ca tratament definitiv, acesta este, de obicei, menținut timp de 6 săptămâni înainte de eliminare (cuiele K, dacă sunt utilizate, sunt eliminate în același timp).

Momentul eliminării poate fi influențat de mai mulți factori, inclusiv tipul specific de fractură, caracteristicile individuale ale pacientului și dovezi radiografice ale vindecării fracturii.