遠位橈骨骨折に対する関節貫通型外固定法

Time : 2026-05-15

本治療プロトコルでは、以下の4つの一般的な骨折タイプを示しています：
- A) 非整復骨折
- B) 整復骨折
- C) 整復後一時的に固定された骨折
- D) 最終的に固定された骨折

関節貫通型外固定器の適用原理

単純または複雑な前腕遠位部骨折において、手首の関節貫通型外固定器は、一時的あるいは確定的な治療として用いることができます。

外固定器は単独で使用することも、Kワイヤー固定の補助として併用することも可能です。各該当骨折タイプに対するKワイヤー固定の具体的な技術については、別途定められたプロトコルで説明されています。

手首外固定における特別な配慮事項：手首の関節貫通型外固定には、通常4 mm（小）サイズの外固定器システムが用いられますが、8 mm（中）サイズのシステムと併用することも可能です。その適用方法は、11 mm（大）サイズの外固定器システムについて記述された基本的手技に準拠します。

その他のさまざまな外固定装置システムが利用可能です。

患者の準備

背側アプローチでは、患者を仰臥位にします。

ピン挿入（手首）

ピン挿入に関連する合併症

外固定装置用 threaded pins（ねじ付きピン）を挿入する際には、以下の3つの潜在的合併症を考慮する必要があります：
・伸筋腱への損傷
・橈骨神経表在枝への損傷
・中手骨骨折

これらの合併症のリスクは、以下の予防措置により低減できます：
－ピン挿入に必要な解剖学的知識および特定の解剖学的ランドマークへの習熟
－小さな切開ではなく、より大きな外科的切開（第2中手骨では1 cm、橈骨ではそれより長い）を用いる
－骨まで鈍性剥離を行う
－ピン挿入前に事前にドリルで穴を開ける

第2中手骨へのピン挿入における解剖学的ランドマーク

－遠位ピンは、中手骨頭と中手骨幹部の移行部より近位に挿入する。
－近位ピンは、中手骨幹部と中手骨基部の移行部より遠位に挿入する。
－ピンは内外側の皮質骨の両方に確実に固定されるべきである。

落とし穴：偏心ピン配置

偏心ピン配置は中手骨の強度を低下させ、中手骨骨折を引き起こす可能性がある。

遠位掌骨螺子は伸筋腱膜を貫通してはならない。

この合併症を回避するため、示指のMCP関節を受動的に90°屈曲させ、伸筋腱膜がわずかに遠位へ移動するようにし、さらに伸筋腱を尺側へ牽引する。

冠状面において、伸筋腱または伸筋腱膜を貫通しないよう、ピンは矢状面から30°–40°の角度で挿入する必要がある。

橈骨幹部へのピン挿入における解剖学的ランドマーク

2本の近位ピンは、母指外転筋（APL）および母指短伸筋（EPB）の筋腹より近位に挿入し、これらの筋を貫通してはならない。
これらの筋は通常、容易に同定できる。それらより約3–4 cm近位では、皮膚を通して橈骨幹部を触知できる。この領域は、指伸筋共通筋（EDC）と橈側手根伸筋長頭／短頭（ECRL／ECRB）の筋腹の間にある。この領域（EDCとECRL／ECRBの筋腹の間）が、近位橈骨ピン挿入に最も適した部位である。

ピンは、ラジアル軸の断面に対して垂直に挿入する必要があります。

フレーム構築／整復および固定（手首）

整復および固定

骨折整復は、親指、人差し指、またはフレームの遠位部を介して縦方向牽引を加えることで達成されます。骨折のタイプに応じて、追加的な操作が必要となる場合があります。手根骨の背側に圧力を加えることで、遠位橈骨関節面の掌側傾斜角（パルマール・ティルト）の回復を助けることがあります。

補助Kワイヤー
外固定器を確定治療として用いる場合、粉砕骨折に対しては、経皮的に追加のKワイヤーを挿入することがあります。

詳細なKワイヤー挿入技術については、対応する骨折タイプの治療プロトコルに記載されています。

外固定術後の術後管理

ピン挿入部位のケア

術後合併症の予防においては、特定のピン挿入部位ケア手順よりも、適切なピン挿入技術の方が重要です。主なポイントは以下のとおりです：
- 正しいピンの配置（安全ゾーンに従う）：靱帯および腱（例：前脛骨筋）を避ける
- 熱壊死を回避するための正しいピン挿入技術（例：角度、深さ）
- ピン挿入部位周囲の軟部組織の張力を緩和するために皮膚切開を拡大する（皮膚切開の検査および管理を参照）

ピン挿入部位のケア
世界中の専門家が、ピンサイト感染を予防するためのさまざまな術後ケアプロトコルを開発してきました。このため、本資料では一律の標準を義務付けていません。ただし、以下の原則を推奨します。

- 外固定装置の除去まで、一貫したプロトコルを遵守すること。
- ピンサイトを清潔に保ち、かさぶたおよび滲出液を除去すること。必要に応じて生理食塩水および／または消毒剤／アルコールでピンを清掃し、その頻度は状況に応じて調整（1日1回から1週間1回程度）するが、過剰な清掃は避ける。
- ピンサイトケアにおける軟膏や抗生物質溶液の常習的使用は推奨されません。
― 傷口からの滲出が止まった後は、通常、包帯の使用は必要ありません。
― 清潔な水でシャワーを浴びたり入浴したりする際には、ピン挿入部位の保護は不要です。
― 患者または介護者に対し、清掃手順の実施方法を指導してください。

ピンの緩みまたはピン挿入部位感染
ピンが緩んだり、ピン挿入部位感染が生じた場合は、以下の対応をとる必要があります：

― 影響を受けたすべてのピンを除去し、健康な骨に新しいピンを挿入します。
― 手術室にてピントラクトを清創し、掻爬および灌流を行います。
― 必要に応じて適切な抗菌薬を選択するために、微生物学的検査用検体を採取します。
― 感染したピントラクトが治癒してから、確定的な内固定へと移行してください。そうでないと、感染が再発する可能性があります。

機能的リハビリテーション
術後は、患者に対し、患肢の挙上および手指、肘関節、肩関節の可動を促す必要があります。

必要に応じて、機能的リハビリテーションは手療法士が指導することができます。

フォローアップ
術後7～10日後に外来受診を行い、傷の状態を確認するとともに、X線検査で骨折整復状態を評価します。

インプラントの除去
外固定器を確定治療として用いる場合、通常は6週間後に除去します（必要に応じて使用されるKワイヤーも同時に抜去します）。