Cố định ngoài xuyên khớp cho gãy xương đầu xa xương quay

Giao thức điều trị này minh họa bốn loại gãy xương phổ biến như sau:
- A) Gãy xương chưa được nắn
- B) Gãy xương đã được nắn
- C) Gãy xương đã được nắn và cố định tạm thời
- D) Gãy xương đã được cố định vĩnh viễn

Nguyên tắc áp dụng dụng cụ cố định ngoài xuyên khớp

Ở các trường hợp gãy xương đơn giản hoặc phức tạp ở phần đầu xa cẳng tay, dụng cụ cố định ngoài xuyên khớp cổ tay có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị tạm thời hoặc definitive.

Dụng cụ cố định ngoài có thể được sử dụng độc lập hoặc kết hợp với cố định bằng kim Kirschner (kim K). Kỹ thuật cụ thể để cố định bằng kim K cho từng loại gãy xương phù hợp được mô tả trong một giao thức riêng biệt.

Lưu ý đặc biệt khi cố định ngoài cổ tay: Đối với kỹ thuật cố định ngoài xuyên khớp cổ tay, thông thường sử dụng hệ thống cố định ngoài cỡ nhỏ (4 mm), nhưng cũng có thể kết hợp với hệ thống cỡ trung bình (8 mm). Việc áp dụng tuân theo kỹ thuật cơ bản đã được mô tả cho hệ thống cố định ngoài cỡ lớn (11 mm).

Nhiều hệ thống cố định ngoài khác cũng có sẵn.

Chuẩn bị bệnh nhân

Đối với tiếp cận từ phía lưng, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa.

Cắm kim (cổ tay)

Các biến chứng liên quan đến việc cắm kim

Khi cắm kim ren để cố định ngoài, cần xem xét ba biến chứng tiềm ẩn sau:
- Tổn thương gân duỗi
- Tổn thương nhánh nông của dây thần kinh quay
- Gãy xương bàn tay

Nguy cơ xảy ra các biến chứng này có thể được giảm thiểu bằng các biện pháp phòng ngừa sau:
- Làm quen với giải phẫu và các mốc giải phẫu cụ thể để chèn kim cố định
- Sử dụng đường rạch phẫu thuật lớn hơn (1 cm cho xương bàn tay thứ hai, dài hơn đối với xương quay) thay vì đường rạch nhỏ
- Bóc tách tù xuống tận xương
- Khoan trước khi chèn kim cố định

Các mốc giải phẫu để chèn kim cố định vào xương bàn tay thứ hai

- Các kim cố định ở phần xa nên được chèn ở vị trí gần đầu xương bàn tay, ngay phía trên ranh giới chuyển tiếp giữa đầu xương bàn tay và thân xương bàn tay.
- Các kim cố định ở phần gần nên được chèn ở vị trí xa thân xương bàn tay, ngay phía dưới ranh giới chuyển tiếp giữa thân xương bàn tay và gốc xương bàn tay.
- Kim cố định phải được cố định chắc chắn vào cả hai lớp vỏ xương.

Vấn đề thường gặp: Đặt kim lệch tâm

Việc đặt kim lệch tâm có thể làm suy yếu xương bàn tay và dẫn đến gãy xương bàn tay.

Đinh vít ở phần xa của xương bàn tay không được xuyên qua mũ duỗi.

Để tránh biến chứng này, hãy gập thụ động khớp ngón tay trỏ (MCP) đến 90°, giúp mũ duỗi di chuyển nhẹ về phía xa và kéo gân về phía trụ.

Trong mặt phẳng đứng (coronal), kim cố định nên được đặt ở góc 30°–40° so với mặt phẳng dọc (sagittal) nhằm tránh xuyên vào gân duỗi hoặc mũ duỗi.

Các mốc giải phẫu để chèn kim vào thân xương quay

Hai kim cố định ở phần gần nên được đặt ở vị trí gần hơn so với các bụng cơ dạng ngón cái dài (APL) và cơ duỗi ngón cái ngắn (EPB), và không được xuyên qua hai cơ này.
Hai cơ này thường dễ xác định. Khoảng 3–4 cm về phía gần so với chúng, thân xương quay có thể sờ thấy qua da. Vùng này, nằm giữa các bụng cơ duỗi các ngón chung (EDC) và cơ duỗi cổ tay quay dài/ngắn (ECRL/ECRB), là khu vực ưu tiên để chèn kim cố định ở phần gần xương quay. (EDC) và các bụng cơ duỗi cổ tay quay dài/ngắn (ECRL/ECRB), là khu vực ưu tiên để chèn kim cố định ở phần gần xương quay.

Chốt phải được đưa vào vuông góc với mặt cắt ngang của trục xương bán kính.

Xây dựng khung / Giảm nhẹ và cố định (cổ tay)

Giảm nhẹ và cố định

Việc giảm nhẹ gãy xương đạt được bằng cách kéo dọc qua ngón cái, ngón trỏ hoặc phần xa của khung. Tùy theo loại gãy xương, có thể cần thực hiện thêm các thao tác hỗ trợ. Việc ấn lên mặt mu cổ tay có thể giúp phục hồi độ nghiêng lòng bàn tay của mặt khớp xa xương bán kính.

Các chốt K phụ trợ
Nếu bộ cố định ngoài được sử dụng như phương pháp điều trị definitive, có thể đặt thêm các chốt K qua da đối với các trường hợp gãy xương vụn.

Kỹ thuật chi tiết để đặt chốt K được mô tả trong quy trình điều trị tương ứng với từng loại gãy xương.

Chăm sóc sau mổ sau khi sử dụng bộ cố định ngoài

Chăm sóc vị trí chốt

Kỹ thuật đặt chốt đúng cách quan trọng hơn bất kỳ quy trình chăm sóc cụ thể nào dành cho vị trí chốt nhằm ngăn ngừa biến chứng sau mổ. Các điểm then chốt bao gồm:
- Đặt đúng vị trí chốt (theo các vùng an toàn) để tránh dây chằng và gân (ví dụ: cơ chày trước)
- Kỹ thuật đưa chốt vào đúng cách (ví dụ: góc độ, độ sâu) nhằm tránh hoại tử do nhiệt
- Mở rộng đường rạch da để giảm căng thẳng mô mềm xung quanh vị trí đưa chốt vào (xem phần kiểm tra và xử lý đường rạch da)

Chăm sóc vị trí chốt
Các chuyên gia trên toàn thế giới đã phát triển nhiều quy trình chăm sóc sau mổ khác nhau nhằm phòng ngừa nhiễm trùng tại vị trí chốt. Do đó, tài liệu này không áp đặt một tiêu chuẩn thống nhất. Tuy nhiên, các nguyên tắc sau đây được khuyến cáo:

- Tuân thủ nhất quán cùng một quy trình cho đến khi khung cố định ngoài được tháo bỏ.
- Giữ sạch vị trí chốt bằng cách loại bỏ vảy khô và dịch tiết. Làm sạch chốt bằng dung dịch muối sinh lý và/hoặc chất sát khuẩn/cồn khi cần thiết; tần suất làm sạch được điều chỉnh linh hoạt tùy theo tình huống (từ một lần mỗi ngày đến một lần mỗi tuần), nhưng tránh làm sạch quá mức.
- Không khuyến cáo sử dụng thường quy thuốc mỡ hoặc dung dịch kháng sinh trong chăm sóc vị trí chốt.
- Khi vết thương đã ngừng rỉ dịch, thường không cần băng bó.
- Không cần bảo vệ vị trí đặt chốt khi tắm hoặc gội đầu bằng nước sạch.
- Hướng dẫn bệnh nhân hoặc người chăm sóc cách thực hiện quy trình làm sạch.

Chốt lỏng hoặc nhiễm trùng tại vị trí chốt
Nếu chốt bị lỏng hoặc xảy ra nhiễm trùng tại vị trí chốt, cần thực hiện các biện pháp sau:

- Tháo bỏ toàn bộ chốt bị ảnh hưởng và đặt chốt mới vào xương khỏe mạnh.
- Làm sạch đường đi của chốt trong phòng mổ, bao gồm nạo và rửa kỹ.
- Lấy mẫu xét nghiệm vi sinh để xác định tác nhân gây nhiễm và hướng dẫn sử dụng kháng sinh phù hợp nếu cần thiết.
- Đảm bảo đường đi của chốt bị nhiễm trùng đã lành hẳn trước khi chuyển sang cố định trong xương vĩnh viễn; nếu không, nguy cơ lan truyền nhiễm trùng sẽ tăng cao.

Phục hồi chức năng
Sau phẫu thuật, bệnh nhân nên được khuyến khích nâng cao chi bị ảnh hưởng và vận động các khớp ngón tay, khuỷu tay và vai.

Nếu cần thiết, quá trình phục hồi chức năng có thể được hướng dẫn bởi chuyên viên trị liệu bàn tay.

Theo dõi
Cần tái khám sau 7–10 ngày kể từ khi phẫu thuật để kiểm tra vết mổ và đánh giá mức độ nắn chỉnh gãy xương bằng X-quang.

Gỡ bỏ vật cố định
Nếu dụng cụ cố định ngoài được sử dụng như phương pháp điều trị dứt điểm, thông thường nó sẽ được giữ nguyên trong 6 tuần trước khi tháo bỏ (các kim K, nếu được sử dụng, cũng sẽ được tháo cùng lúc).

Thời điểm tháo bỏ có thể chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm kiểu gãy xương cụ thể, đặc điểm cá nhân của từng bệnh nhân và bằng chứng trên phim X-quang về mức độ liền xương.