Transartikuläre externe Fixation bei Frakturen des distalen Radius

Dieses Behandlungsprotokoll veranschaulicht vier häufige Frakturtypen wie folgt:
– A) Nicht reduzierte Fraktur
– B) Reduzierte Fraktur
– C) Reduzierte und vorübergehend fixierte Fraktur
– D) Endgültig fixierte Fraktur

Prinzipien der Anwendung eines transartikulären externen Fixateurs

Bei einfachen oder komplexen Frakturen des distalen Unterarms kann ein transartikulärer externer Fixateur des Handgelenks als vorübergehende oder definitive Therapie eingesetzt werden.

Der externe Fixateur kann allein oder als Ergänzung zur K-Draht-Fixation verwendet werden. Die jeweilige Technik der K-Draht-Fixation für jeden anwendbaren Frakturtyp ist in einem separaten Protokoll beschrieben.

Besondere Überlegungen zur externen Fixation des Handgelenks: Bei der transartikulären externen Fixation des Handgelenks wird üblicherweise ein 4-mm-(kleines) externe Fixateur-System verwendet, das jedoch auch mit einem 8-mm-(mittleren) System kombiniert werden kann. Die Anwendung folgt der grundlegenden Technik, die für das 11-mm-(große) externe Fixateur-System beschrieben ist.

Verschiedene andere externe Fixateur-Systeme sind verfügbar.

Patientenvorbereitung

Bei dem dorsalen Zugang wird der Patient in Rückenlage positioniert.

Pin-Insertion (Handgelenk)

Komplikationen im Zusammenhang mit der Pin-Insertion

Bei der Insertion von Gewinde-Pins für einen externen Fixateur sind die folgenden drei potenziellen Komplikationen zu berücksichtigen:
- Verletzung der Extensortendons
- Verletzung des oberflächlichen Astes des Nervus radialis
- Metakarpalknochenfraktur

Das Risiko dieser Komplikationen kann durch folgende präventive Maßnahmen reduziert werden:
- Vertrautheit mit der Anatomie und spezifischen anatomischen Orientierungspunkten für die Pin-Insertion
- Verwendung eines größeren chirurgischen Schnitts (1 cm am zweiten Mittelhandknochen, länger am Radius) statt eines kleinen Schnitts
- Stumpfe Dissektion bis zum Knochen
- Vorbohren vor der Pin-Insertion

Anatomische Orientierungspunkte für die Pin-Insertion am zweiten Mittelhandknochen

- Die distalen Pins sollten proximal des Übergangs zwischen Köpfchen und Schaft des zweiten Mittelhandknochens eingebracht werden.
- Die proximalen Pins sollten distal des Übergangs zwischen Schaft und Basis des zweiten Mittelhandknochens eingebracht werden.
- Die Pins müssen sicher in beiden Kortikalis-Schichten verankert sein.

Fallgrube: Exzentrische Pin-Platzierung

Die exzentrische Platzierung des Stiftes kann das Mittelhandbein schwächen und zu einer Fraktur des Mittelhandbeins führen.

Die distale Mittelhandschraube darf die Extensorenhaube nicht durchdringen.

Um diese Komplikation zu vermeiden, wird das MCP-Gelenk des Zeigefingers passiv auf 90° gebeugt, wodurch sich die Extensorenhaube leicht distal verschiebt, und die Sehne wird ulnarwärts reponiert.

In der Koronarebene sollte der Stift unter einem Winkel von 30°–40° zur Sagittalebene platziert werden, um ein Durchdringen der Extensorsehne oder der Extensorenhaube zu vermeiden.

Anatomische Orientierungspunkte für die Stiftinsertion in den Radius-Schaft

Die beiden proximalen Stifte sollten proximal der Muskelbauche des Abductor pollicis longus (APL) und des Extensor pollicis brevis (EPB) eingebracht werden und dürfen diese Muskeln nicht durchdringen.
Diese Muskeln sind in der Regel leicht zu identifizieren. Etwa 3–4 cm proximal davon ist der Radius-Schaft durch die Haut palpierbar. Dieser Bereich zwischen dem Extensor digitorum communis (EDC) und die Bauchanteile des Musculus extensor carpi radialis longus/brevis (ECRL/ECRB) ist der bevorzugte Bereich für die proximale Radialpin-Insertion.

Der Pin ist senkrecht zum Querschnitt des Radialschafts einzuführen.

Rahmenkonstruktion / Reposition und Fixation (Handgelenk)

Reposition und Fixation

Die Frakturreposition wird durch Anlegen einer longitudinalen Zugkraft über Daumen, Zeigefinger oder den distalen Teil des Rahmens erreicht. Je nach Frakturtyp können zusätzliche Manöver erforderlich sein. Der Druck auf die dorsale Seite des Karpus kann helfen, die palmar gerichtete Neigung der distalen radiären Gelenkfläche wiederherzustellen.

Hilfs-K-Draht
Falls der externe Fixateur als definitive Therapie eingesetzt wird, können bei komminuierten Frakturen zusätzliche K-Drahts perkutan eingeführt werden.

Die detaillierte Technik zur K-Draht-Insertion ist im Behandlungsprotokoll für den entsprechenden Frakturtyp beschrieben.

Postoperative Versorgung nach externer Fixation

Punktionstellenpflege

Die korrekte Technik zum Einbringen der Pins ist wichtiger als jede spezifische Pflegeanleitung für die Pin-Stellen zur Vermeidung postoperativer Komplikationen. Wichtige Punkte sind:
- Korrekte Pin-Platzierung (gemäß sicherer Zonen) unter Vermeidung von Bändern und Sehnen (z. B. Musculus tibialis anterior)
- Korrekte Technik zum Einbringen der Pins (z. B. Winkel, Tiefe), um eine thermische Nekrose zu vermeiden
- Vergrößerung der Hautschnitte, um die Weichteilspannung um die Pin-Einbruchstelle zu entlasten (siehe Inspektion und Management von Hautschnitten)

Punktionstellenpflege
Experten weltweit haben verschiedene postoperative Pflegeprotokolle zur Verhinderung von Pin-Stellen-Infektionen entwickelt. Daher legt dieses Dokument keinen einheitlichen Standard fest. Es werden jedoch folgende Grundsätze empfohlen:

- Einhaltung desselben Protokolls konsequent bis zur Entfernung des externen Fixateurs.
- Halten Sie die Pin-Stellen sauber, indem Sie Krusten und Exsudate entfernen. Reinigen Sie die Pins mit physiologischer Kochsalzlösung und/oder Antiseptikum/Alkohol nach Bedarf; die Reinigungshäufigkeit richtet sich nach der jeweiligen Situation (von einmal täglich bis einmal wöchentlich), vermeiden Sie jedoch eine Überreinigung.
- Die routinemäßige Anwendung von Salben oder antibiotischen Lösungen zur Pflege der Pin-Stellen wird nicht empfohlen.
- Sobald die Wunde nicht mehr nässt, sind in der Regel keine Verbände mehr erforderlich.
- Beim Duschen oder Baden mit sauberem Wasser ist kein Schutz der Pin-Stellen erforderlich.
- Weisen Sie den Patienten oder dessen Pflegeperson in die Durchführung des Reinigungsverfahrens ein.

Lockerer Pin oder Infektion der Pin-Stelle
Falls ein Pin locker wird oder eine Infektion der Pin-Stelle auftritt, sind folgende Maßnahmen zu ergreifen:

- Entfernen Sie alle betroffenen Pins und setzen Sie neue Pins in gesundes Knochengewebe ein.
- Führen Sie im Operationssaal eine Débridement-Behandlung des Pin-Trakts durch, einschließlich Kürettage und Spülung.
- Entnehmen Sie Proben für die mikrobiologische Untersuchung, um gegebenenfalls eine gezielte Antibiotikatherapie einzuleiten.
– Stellen Sie sicher, dass der infizierte Pin-Kanal verheilt ist, bevor auf eine definitive interne Fixation umgestellt wird; andernfalls könnte eine Infektion eingeschleppt werden.

Funktionelle Rehabilitation
Postoperativ sollte der Patient angewiesen werden, das betroffene Glied hochzulagern und die Finger-, Ellenbogen- und Schultergelenke zu mobilisieren.

Falls erforderlich, kann die funktionelle Rehabilitation von einem Handtherapeuten begleitet werden.

Nachverfolgung
Ein Kontrolltermin ist 7–10 Tage postoperativ erforderlich, um die Wunde zu inspizieren und die Frakturreposition mittels Röntgenaufnahmen zu beurteilen.

Implantatentfernung
Wird der externe Fixateur als definitive Therapie eingesetzt, bleibt er in der Regel sechs Wochen lang implantiert, bevor er entfernt wird (K-Drahts werden gegebenenfalls gleichzeitig entfernt).

Der Zeitpunkt der Entfernung kann von mehreren Faktoren beeinflusst werden, darunter das spezifische Frakturmuster, individuelle Patientenmerkmale sowie radiologische Hinweise auf eine Frakturheilung.