Externe Fixation (einfacher Humerusschaftbruch, Spiralbruch)

1. Allgemeine Überlegungen

Grundlagen der modularen externen Fixation

Der modulare externe Fixateur ist optimal für den vorübergehenden Einsatz. Er lässt sich rasch anlegen, ohne dass intraoperativ Röntgenaufnahmen erforderlich sind, und kann später nachjustiert werden.

Einzelheiten zur externen Fixation sind in der Grundtechnik zur Anwendung des modularen externen metall fixateurs①② beschrieben.

Spezifische Überlegungen zum Humerusschaft folgen unten.

Typische Szenarien für den Einsatz einer externen Fixation

Es gibt zwei typische Szenarien für den Einsatz eines externen Fixateurs bei Frakturen des Humerusschafts:

• Polytraumatisierte Patienten mit mehrfachen Extremitätenverletzungen

• Schwere Verletzungen des Humerus einschließlich ausgedehnter Weichteilschäden mit oder ohne neurovaskuläre Verletzungen
  

In beiden Situationen wird der Patient typischerweise in Rückenlage positioniert.

Hinweis zu den Abbildungen

Im Rahmen dieser Therapieoption werden in den Abbildungen generische Frakturmuster als vier verschiedene Typen dargestellt:

A) Nicht reduzierte Fraktur

B) Reduzierte Fraktur

C) Reduzierte und vorläufig fixierte Fraktur

D) Definitiv fixierte Fraktur

2. Patientenvorbereitung und Zugang

Patientenpositionierung

Die Rückenlage des Patienten ist die bevorzugte Position für die externe Fixation.

Der Strandstuhl und die Seitenlage können ebenfalls verwendet werden.

Ansatz

Wie bei allen Lokalisationen an langen Röhrenknochen lassen sich sichere Zonen für die Pin-Platzierung definieren. In der typischen Notfallsituation liegt der Patient in Rückenlage. Daher ist die sichere Zone im distalen Drittel des Humerus nicht praktikabel.

3. Pin-Insertion (Humerusschaft)

Pin-Platzierung

Zur Überbrückung des Humerus werden zwei Pins proximal und distal der Fraktur platziert. Proximal erfolgt die Platzierung anterolateral. Achten Sie darauf, den Nervus axillaris oder den langen Kopf des M. biceps brachii nicht zu verletzen.

Distal können die Pins lateral platziert werden. Dabei besteht ein hohes Risiko für Verletzungen des Nervus radialis. Um radiale Nervenverletzungen zu reduzieren, wird empfohlen, ausreichend große Schnitte anzulegen, um eine Palpation und/oder direkte Sichtkontrolle des Nervus radialis zu gewährleisten (keine Stichschnitte). Es kann günstiger sein, einen einzigen Schnitt für die Insertion beider Pins zu verwenden.

Tipp: Um die Größe des Schnitts zu minimieren und dennoch einen ausreichenden Halt im distalen Fragment zu erzielen, ist es sinnvoll, die Pins in divergierenden Richtungen einzuführen.

Weichteil-Dissektion

Nach Stichinzision der Haut erfolgt eine stumpfe Weichteildissektion mit der Schere bis zum Knochen. Die Verwendung von Bohrhülsen mit Trokar verhindert Schäden an muskulären, vaskulären und neurologischen Strukturen.

4. Nachbehandlung

Pinnennarben-Pflege

Korrekte Pin-Insertion

Um postoperative Komplikationen zu vermeiden, ist die Technik der Pin-Insertion wichtiger als jeder beliebige Pin-Pflege-Protokoll:

• Korrekte Platzierung der Pins (siehe sichere Zonen) unter Vermeidung von Bändern und Sehnen, z. B. am vorderen Schienbein

• Korrekte Insertion der Pins (z. B. Trajektorie, Tiefe) unter Vermeidung einer Hitzenekrose

• Verlängerung der Hautinzisionen, um die Weichteilspannung um die Pin-Insertionsstelle zu reduzieren (siehe Inspektion und Behandlung der Hautinzisionen)

Pin-Pflege-Protokoll

Verschiedene Nachsorgeprotokolle zur Verhinderung von Stiftkanalinfectionen wurden weltweit von Experten empfohlen; daher wird hier kein standardisiertes Protokoll für die Pflege der Stiftstellen angegeben. Dennoch werden die folgenden Punkte empfohlen:

• Die Nachsorge sollte bis zur Entfernung des externen Fixateurs nach demselben Protokoll erfolgen.

• Die Stiftinsertionsstellen sollten sauber gehalten werden. Eventuelle Krusten oder Exsudate sollten entfernt werden. Die Stifte können mit Kochsalzlösung und/oder Desinfektionslösung/Alkohol gereinigt werden. Die Reinigungshäufigkeit hängt von den individuellen Umständen ab und kann von täglich bis wöchentlich variieren, sollte jedoch maßvoll erfolgen.

• Salben oder antibiotische Lösungen werden nicht für die routinemäßige Pflege der Stiftstellen empfohlen.

• Verbandstoffe sind in der Regel nicht mehr erforderlich, sobald die Wundsekretion aufgehört hat.

• Die Stiftinsertionsstellen müssen beim Duschen oder Baden mit sauberem Wasser nicht geschützt werden.

• Der Patient oder die pflegende Person sollte die Reinigungsprozedur erlernen und anwenden.

Stiftlockerung oder Stiftkanalinfection

Falls ein Stift locker wird oder eine Stiftkanalinfection auftritt, sind folgende Schritte erforderlich:

• Entfernen Sie alle beteiligten Pins und platzieren Sie neue Pins an einer gesunden Stelle.

• Débridement der Pin-Stellen im Operationssaal mittels Kürettage und Spülung.

• Entnehmen Sie Proben für die Mikrobiologie, um gegebenenfalls eine gezielte antibiotische Therapie einzuleiten.

Warten Sie, bis infizierte Pin-Trakts verheilt sind, bevor Sie auf eine definitive interne Fixation umstellen; andernfalls kommt es zu einer Infektion.

Mobilisation

Eine schonende Nutzung von Hand und Unterarm sollte so früh wie möglich beginnen, sobald der Patient dies tolerieren kann; bei Pins in der Nähe des Ellenbogens ist Vorsicht geboten. Pendelübungen oder assistierte Schulterbewegungen sollten so früh wie tolerabel in Erwägung gezogen werden.

Nachverfolgung

Überprüfen Sie die Wunde 7–10 Tage nach der Operation. Röntgenaufnahmen werden angefertigt, um die Reposition zu kontrollieren.

Der Patient sollte alle drei bis vier Wochen zur klinischen Untersuchung und Röntgenkontrolle vorgestellt werden, bis die knöcherne Verbindung sicher ist und Beweglichkeit sowie Kraft wiederhergestellt sind.

Wenn der Fixateur für die definitive Fixation verwendet wird, sollte er so lange belassen werden, bis Kallus sichtbar ist und die Frakturstelle stabil und schmerzfrei ist. Denken Sie an das Risiko einer verzögerten Knochenheilung oder einer Pseudarthrose; überwachen Sie daher den Patienten und erwägen Sie gegebenenfalls eine alternative Therapie.