Fissazione esterna (frattura semplice della diafisi dell'omero, frattura a spirale).

1. Considerazioni generali

Principi della fissazione esterna modulare

Il fissatore esterno modulare è ottimale per un utilizzo temporaneo. Può essere applicato rapidamente senza necessità di radiografie intraoperatorie e successivamente regolato.

I dettagli della fissazione esterna sono descritti nella tecnica base per l'applicazione del fissatore modulare estern metallica fissatore①②.

Le considerazioni specifiche relative alla diafisi dell’omero sono riportate di seguito.

Scenari tipici per l’utilizzo della fissazione esterna

Esistono due scenari tipici per l’utilizzo di un fissatore esterno nelle fratture della diafisi dell’omero:

• Pazienti politraumatizzati con lesioni multiple degli arti

• Lesioni gravi dell'omero, compresi danni estesi ai tessuti molli con o senza lesioni neurovascolari
  

In entrambe le situazioni, il paziente è generalmente posizionato in decubito supino.

Nota sulle illustrazioni

Nel corso di questa opzione terapeutica sono riportate illustrazioni di schemi di frattura generici, suddivisi in quattro tipi diversi:

A) Frattura non ridotta

B) Frattura ridotta

C) Frattura ridotta e fissata provvisoriamente

D) Frattura fissata definitivamente

2. Preparazione del paziente e approccio

Posizionamento del Paziente

Il paziente in posizione supina rappresenta la posizione preferita per la fissazione esterna.

La posizione sdraiata sulla spiaggia e la posizione laterale possono essere utilizzate anche in questo caso.

Approccio

Come in tutti i segmenti delle ossa lunghe, è possibile definire zone sicure per il posizionamento dei chiodi. Nella tipica situazione di emergenza, il paziente è supino; pertanto, la zona sicura del terzo distale dell’omero non è praticabile.

3. Inserimento dei chiodi (diafisi dell’omero)

Posizionamento dei chiodi

Per il fissaggio ponte dell’omero vengono inseriti due chiodi, uno prossimalmente e l’altro distalmente rispetto alla frattura. Prossimalmente, i chiodi vengono posizionati in sede anterolaterale. Prestare attenzione a non danneggiare il nervo ascellare o il capo lungo del bicipite.

Distalmente, i chiodi possono essere inseriti in sede laterale; in tal caso, il nervo radiale è particolarmente a rischio. Per ridurre il rischio di lesioni al nervo radiale, si raccomanda di effettuare incisioni di dimensioni sufficienti da consentire la palpazione e/o la visualizzazione diretta del nervo radiale (evitando incisioni a punta). Potrebbe essere preferibile utilizzare un’unica incisione per l’inserimento di entrambi i chiodi.

Consiglio: Per minimizzare le dimensioni dell’incisione, pur garantendo una presa adeguata nel frammento distale, è utile inserire i chiodi in direzioni divergenti.

Dissezione dei tessuti molli

Dopo l'incisione cutanea a punta, eseguire una dissezione smussa dei tessuti molli con forbici fino all'osso. L'uso di manicotti per trapano con trocar previene danni alle strutture muscolari, vascolari e neurologiche.

4. Assistenza postoperatoria

Cura dei punti di fissaggio

Inserimento corretto dei pin

Per prevenire le complicanze postoperatorie, la tecnica di inserimento dei pin è più importante di qualsiasi protocollo di cura dei pin:

• Posizionamento corretto dei pin (vedere le zone sicure), evitando legamenti e tendini, ad esempio il tendine anteriore della tibia

• Inserimento corretto dei pin (ad esempio traiettoria e profondità), evitando la necrosi da calore

• Allungamento delle incisioni cutanee per alleviare la tensione dei tessuti molli intorno al punto di inserimento dei pin (vedere ispezione e trattamento delle incisioni cutanee)

Protocollo di cura dei pin

Esperti di tutto il mondo hanno proposto vari protocolli di terapia post-operatoria per prevenire le infezioni ai punti di inserzione dei pin, pertanto qui non viene fornito alcun protocollo standard per la cura dei siti di inserzione. Tuttavia, si raccomandano i seguenti punti:

• La terapia post-operatoria deve seguire lo stesso protocollo fino alla rimozione del fissatore esterno.

• I siti di inserzione dei pin devono essere mantenuti puliti. Eventuali croste o essudati devono essere rimossi. I pin possono essere puliti con soluzione fisiologica e/o con una soluzione disinfettante/alcol. La frequenza della pulizia dipende dalle circostanze e può variare da quotidiana a settimanale, ma deve essere effettuata con moderazione.

• Non sono raccomandati unguenti o soluzioni antibiotiche per la cura routinaria dei siti di inserzione dei pin.

• Le medicazioni non sono generalmente necessarie una volta cessato il drenaggio della ferita.

• I siti di inserzione dei pin non necessitano di protezione durante la doccia o il bagno con acqua pulita.

• Il paziente o il caregiver devono imparare ed eseguire autonomamente la procedura di pulizia.

Allentamento dei pin o infezione al sito di inserzione dei pin

In caso di allentamento di un pin o di infezione al sito di inserzione dei pin, occorre adottare i seguenti provvedimenti:

• Rimuovere tutti i perni coinvolti e inserire nuovi perni in una sede sana.

• Eseguire la detersione dei siti di inserzione dei perni in sala operatoria, mediante curettage e irrigazione.

• Prelevare campioni per esami microbiologici per guidare un’eventuale terapia antibiotica appropriata.

Consentire la guarigione delle vie di ingresso infette prima di passare a una fissazione interna definitiva, altrimenti si rischia l’insorgenza di infezione.

Mobilizzazione

L’uso delicato della mano e dell’avambraccio dovrebbe iniziare non appena il paziente riesce a tollerarlo; occorre tuttavia adottare particolare cautela qualora i perni siano posizionati in prossimità del gomito. Gli esercizi pendolari o il movimento assistito della spalla dovrebbero essere presi in considerazione non appena tollerabili.

Il seguito

Controllare la ferita 7-10 giorni dopo l’intervento chirurgico. Vengono eseguite radiografie per verificare la riduzione.

Il paziente deve essere visitato ogni 3 o 4 settimane con esame clinico e radiografie fino al consolidamento sicuro della frattura e al recupero completo dell’escursione articolare e della forza muscolare.

Se il fissatore viene utilizzato per la fissazione definitiva, deve essere lasciato in sede fino a quando non si osserva la formazione del callo osseo e il sito della frattura risulta stabile e indolore. Ricordare il rischio di ritardo di consolidazione o di pseudartrosi, pertanto monitorare attentamente il paziente e, se necessario, valutare un trattamento alternativo.