Ulkoinen kiinnitys (yksinkertainen olkapääluun murtautuminen, kierrepuuromurto)

1. Yleiset huomiot

Modulaarisen ulkoisen fiksaation periaatteet

Modulaarinen ulkoinen fiksaatio on optimaalinen väliaikaiseen käyttöön. Sen soveltaminen on nopeaa, eikä intraoperaatioita röntgenkuvia tarvita, ja sitä voidaan säätää myöhemmin.

Ulkoisen fiksaation yksityiskohdat kuvataan modulaarisen ulk aL fiksaattorin①② soveltamisen perusmenetelmässä.

Alla esitetään erityishuomioita humeruksen keskiosan murtumille.

Tyypilliset skenaariot ulkoisen fiksaation käytölle

On kaksi tyypillistä skenaariota ulkoisen fiksaattorin käytölle humeruksen keskiosan murtumissa:

• Monitraumatisoidut potilaat, joilla on useita raajojen vammoja

• Raskas humeruksen vamma, johon liittyy laaja kudosturmea sekä hermo- ja verisuonivammat tai ilman niitä
  

Molemmissa tilanteissa potilas asetetaan tyypillisesti selälleen.

Huomautus kuvituksista

Tässä hoitovaihtoehdossa esitetään yleisiä murtumakuvioita neljänä eri tyypinä:

A) Epäkäsitelty murtuma

B) Käsitelty murtuma

C) Käsitelty ja väliaikaisesti kiinnitetty murtuma

D) Lopullisesti kiinnitetty murtuma

2. Potilaan valmistelu ja saavutustapa

Potilaan asentaminen

Potilaan selällään oleva asento on ulkoisen fiksaation suositeltavin asento.

Myös ranta-tuolin ja sivuasennon käyttö on mahdollista.

Tapa

Kuten kaikissa pitkien luukappaleiden alueissa, myös tässä voidaan määritellä turvalliset vyöhykkeet naulojen asentamiselle. Tyypillisessä hätätilanteessa potilas on selällään. Siksi eturinteen kolmanneksen turvallinen vyöhyke ei ole käytännöllinen.

3. Naulojen asennus (olkapääluun kansi)

Naulojen sijoittaminen

Olkapääluun ylitystä varten kaksi naulaa asennetaan murtuman ylä- ja alapuolelle. Yläosassa naulat asennetaan etu-sivusuunnassa. Vältä aksillaarinervon ja bicepsin pitkän päätön vaurioitumista.

Alaosassa naulat voidaan asentaa sivusuunnassa. Tällöin radiaalinervo on suurella vaarassa. Radiaalinervovammojen vähentämiseksi suositellaan riittävän suurten leikkausaukkojen käyttöä, jotta radiaalinervo voidaan tunnustaa ja/tai nähdä suoraan (ei pistoleikkausaukkoja). Saattaa olla parempi käyttää yhtä leikkausaukkoa molempien naulojen asentamiseen.

Pearl: Incisioaukon koon minimoimiseksi, mutta silti riittävän hyvän tartunnan saavuttamiseksi etäisessä fragmentissa on hyödyllistä asentaa naulat hajautettuihin suuntiin.

Peuhkukudoksen dissektio

Tee ihon pistoaukko ja suorita sitten tylsä dissektio peuhkukudoksista sakset käyttäen aina luuhun asti. Porasuojuksien käyttö trokaarin kanssa estää lihaksellisten, verisuonien ja hermostollisten rakenteiden vaurioitumisen.

4. Hoito jälkikäteen

Naulapaikan hoito

Oikea naulan asennus

Postoperatiivisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi naulan asennustekniikka on tärkeämpi kuin mikään naulanhoitoprotokolla:

• Oikea naulojen sijoittelu (katso turvalliset alueet) välttäen sidekudokset ja lihaksenlihakset, esimerkiksi tibia anterior

• Oikea naulojen asennus (esimerkiksi trajektori, syvyys) välttäen lämpönecroosin

• Ihon pistoaukkojen laajentaminen peuhkukudoksen jännityksen purkamiseksi naulan asennuspaikan ympärillä (katso ihon pistoaukkojen tarkastus ja hoito)

Naulanhoito-protokolla

Asiantuntijat ympäri maailmaa ovat suositelleet erilaisia hoitoprotokollia nauluradan infektioiden ehkäisemiseksi, joten tässä ei anneta yleispätevää naulapaikan hoidon protokollaa. Silti seuraavat asiat suositellaan:

• Jälkihoitoa tulisi noudattaa saman protokollan mukaisesti aina ulkoisen kiinnityslaitteen poistamiseen asti.

• Naulan asennuspaikkoja tulisi pitää puhtaina. Kaikki kuoret ja eritteet tulisi poistaa. Nauloja voidaan puhdistaa fysiologisella suolaliuoksella ja/tai desinfiointiliuoksella/alkoholilla. Puhdistusten taajuus riippuu olosuhteista ja voi vaihdella päivittäisestä viikoittaiseen, mutta niitä tulisi tehdä kohtalaisesti.

• Voiteita tai antibioottisia liuoksia ei suositella tavanomaiseen naulapaikan hoidon yhteydessä.

• Sideharjoja ei yleensä tarvita, kun haavan eritteet ovat loppuneet.

• Naulan asennuspaikkoja ei tarvitse suojata suihkussa tai kylvyssä käytettävällä puhtaalla vedellä.

• Potilaan tai hoitajan tulisi oppia ja soveltaa puhdistusrutiinia.

Naulan löystyminen tai nauluradan infektio

Jos pinni löystyy tai ilmenee pinnin läpi kulkeva infektio, on tehtävä seuraavat toimet:

• Poista kaikki kyseessä olevat pinnit ja aseta uudet pinnit terveeseen paikkaan.

• Suorita pinnipaikkojen debridement leikkaussalissa käyttäen kurettausta ja pesua.

• Ota näytteitä mikrobiologiseen tutkimukseen, jotta voidaan tarvittaessa ohjata asianmukaista antibioottihoidon valintaa.

Anna infektoitujen pinnin läpi kulkevien reikien parantua ennen siirtymistä lopulliseen sisäiseen kiinnitykseen; muuten infektio leviää.

Liikkuminen

Käden ja kyynärvarren kepeää käyttöä tulisi aloittaa mahdollisimman pian, kun potilas kestää sitä, mutta varovaisuutta vaaditaan erityisesti, jos pinnit sijaitsevat kyynärn lähellä. Heilahdusliikkeitä tai avustettuja olkapään liikkeitä tulisi harkita mahdollisimman pian, kun niitä kestää.

Seuranta

Tarkista haava 7–10 päivän kuluttua leikkauksesta. Otetaan röntgenkuvia, jotta voidaan tarkistaa luunpaikkaus.

Potilasta on tarkasteltava joka kolmas tai neljäs viikko tarkastuksen ja röntgenkuvien avulla, kunnes luun yhdistyminen on varma ja liikelaajuus sekä voima ovat palautuneet.

Jos fiksaattoria käytetään lopulliseen fiksaatioon, sen tulee jäädä paikoilleen, kun kallonmuodostuma on näkyvissä ja murtuman kohta on vakaa ja ei aiheuta kipua. Muista viivästynyt yhdistyminen tai yhdistymättömyys – seuraa potilasta ja harkitse tarvittaessa vaihtoehtoista hoitoa.