Ekstern fiksering (enkel brudd på skulderbenets skaft, spiralbrudd).

1. Generelle betraktninger

Prinsipper for modulær ekstern fiksjon

Den modulære eksterne fiksatoren er optimal for midlertidig bruk. Den kan raskt påføres uten behov for intraoperativ røntgenkontroll og kan justeres senere.

Detaljer om ekstern fiksjon er beskrevet i grunnleggende teknikk for påføring av modulær ekstern aL fiksatør①②.

Spesifikke betraktninger for humerusens skafthverd er gitt nedenfor.

Typiske scenarier for bruk av ekstern fiksjon

Det finnes to typiske scenarier for bruk av ekstern fiksatør ved frakturer i humerusens skafthverd:

• Polytraumatiserte pasienter med flere skader i ekstremitetene

• Alvorlige skader på overarmsbeinet, inkludert omfattende vevsskader med eller uten nerveskader og/eller karlesjoner
  

I begge situasjoner plasseres pasienten vanligvis i liggende stilling på ryggen.

Merknad om illustrasjoner

Gjennom denne behandlingsalternativet vises illustrasjoner av generiske bruddmønstre, som fire ulike typer:

A) Uredusert brudd

B) Redusert brudd

C) Redusert og provisorisk fiksert brudd

D) Definitivt fiksert brudd

2. Pasientforberedelse og tilnærming

Pasientens posisjonering

Pasienten i liggende stilling på ryggen er den foretrukne stillingen for ekstern fiksasjon.

Strandstol og sideliggende stilling kan også brukes.

Tilnærming

Som i alle områder av lange rørknokler kan det defineres sikre soner for pinneplassering. I den typiske akuttsituasjonen ligger pasienten på ryggen. Derfor er den sikre sonen i den distale tredjedelen av humerus ikke praktisk anvendelig.

3. Pinneplassering (humerusakse)

Pinneplassering

For å brolegge humerus plasseres to pinner proximalt og distalt til bruddet. Proksimalt plasseres pinnene anterolateralt. Vær oppmerksom på å ikke skade axillarnerven eller langhodet av biceps.

Distalt kan pinnene plasseres lateralt. Ved slik plassering er radialnerven svært utsatt. For å redusere risikoen for skade på radialnerven anbefales det å bruke så store snitt at man kan palpere og/eller direkte visualisere radialnerven (ingen stikk-snitth). Det kan være bedre å bruke ett enkelt snitt for innsetting av begge pinnene.

Tips: For å minimere størrelsen på snittet, men likevel oppnå tilstrekkelig feste i det distale fragmentet, er det nyttig å sette inn pinner i divergerende retninger.

Wevvedisseksjon

Etter stikkincisjon av huden utføres en stump disseksjon av bløtvevene med saks ned til beinet. Bruk av borhylser med trokar forhindrer skade på muskulære, vaskulære og nevrologiske strukturer.

4. Etterbehandling

Pinnestedpleie

Riktig pinneplassering

For å forebygge postoperative komplikasjoner er teknikken for pinneplassering viktigere enn hvilken som helst pinnestedpleieprotokoll:

• Korrekt plassering av pinner (se sikre soner) for å unngå leddbånd og senner, f.eks. tibia anterior

• Korrekt innsetting av pinner (f.eks. trajektori, dybde) for å unngå varmenekrose

• Utvide hudincisjoner for å redusere spenning i bløtvevene rundt pinneplasseringen (se inspeksjon og behandling av hudincisjoner)

Pinnestedpleieprotokoll

Forskjellige etteromsorgsprotokoller for å forebygge infeksjon ved pinnefestede områder har blitt anbefalt av eksperter verden over, så ingen standardprotokoll for pleie av pinnefestede områder er gitt her. Likevel anbefales følgende punkter:

• Etteromsorgen bør følge samme protokoll frem til fjerning av den eksterne fikseren.

• Stedene der pinnene er satt inn bør holdes rene. Eventuelle skorper eller utskillelser bør fjernes. Pinnene kan rengjøres med fysiologisk saltløsning og/eller desinfiserende løsning/alcohol. Hyppigheten av rengjøring avhenger av omstendighetene og kan variere fra daglig til ukentlig, men bør utføres i moderasjon.

• Salver eller antibiotikaløsninger anbefales ikke for rutinemessig pleie av pinnefestede områder.

• Forbandaginger er vanligvis ikke nødvendige når sårdrainasjen har opphørt.

• Stedene der pinnene er satt inn trenger ikke beskyttelse under dusjing eller badning med rent vann.

• Pasienten eller pårørende bør lære og utføre rengjøringsrutinen.

Pinneløsning eller infeksjon ved pinnefestede områder

Hvis en pinne løsner eller det oppstår infeksjon ved pinnefestede områder, må følgende tiltak iverksettes:

• Fjern alle involverte pinner og plasser nye pinner på en sunn plassering.

• Debrider pinnsitene i operasjonssalen ved hjelp av kurettasje og spølning.

• Ta prøver til mikrobiologisk analyse for å veilede valg av passende antibiotikabehandling, om nødvendig.

La infiserte pinnspor helbrede før du bytter til definitiv intern fiksasjon, ellers vil infeksjon oppstå.

Mobilisering

Sakte bruk av hånden og underarmen bør starte så snart pasienten tåler dette, med litt forsiktighet hvis pinner er nær albuen. Pendeløvelser eller assisteret skulderbevegelse bør vurderes så snart det er tolerabelt.

Oppfølging

Kontroller såret 7–10 dager etter operasjonen. Røntgenbilder tas for å kontrollere reduksjonen.

Pasienten skal undersøkes hvert 3. eller 4. uke med klinisk undersøkelse og røntgenbilder inntil knoklen er solidt forent, og bevegelsesomfanget samt styrken er gjenopprettet.

Hvis fiksatoren brukes til definitiv fiksasjon, bør den etterlates inntil kallus er synlig og frakturstedet er stabilt og ikke smertefritt. Husk på risikoen for forsinket sammenvekst eller manglende sammenvekst, så overvåk pasienten og vurder ved behov alternativ behandling.