การตรึงกระดูกภายนอก (กระดูกต้นแขนหักแบบง่าย กระดูกหักแบบเกลียว)

1. ข้อพิจารณาทั่วไป

หลักการของการตรึงกระดูกภายนอกแบบโมดูลาร์

เครื่องตรึงกระดูกภายนอกแบบโมดูลาร์เหมาะสมที่สุดสำหรับการใช้งานชั่วคราว มีขั้นตอนการติดตั้งที่รวดเร็วโดยไม่จำเป็นต้องใช้ภาพถ่ายรังสีในระหว่างผ่าตัด และสามารถปรับแต่งได้ภายหลัง

รายละเอียดเกี่ยวกับการตรึงกระดูกภายนอกอธิบายไว้ในเทคนิคพื้นฐานสำหรับการติดตั้งเครื่องตรึงกระดูกภายนอกแบบโมดูลาร์ ภายนอก โลหะ เครื่องตรึงกระดูก①②

ข้อพิจารณาเฉพาะสำหรับกระดูกต้นแขนจะระบุไว้ด้านล่าง

สถานการณ์ทั่วไปที่ใช้การตรึงกระดูกภายนอก

มีสองสถานการณ์ทั่วไปที่ใช้เครื่องตรึงกระดูกภายนอกในการรักษาภาวะกระดูกต้นแขนหัก:

• ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหลายระบบพร้อมกัน (polytrauma) ซึ่งมีบาดแผลหลายแห่งบริเวณแขนขา

• การบาดเจ็บรุนแรงของกระดูกต้นแขน รวมถึงความเสียหายอย่างกว้างขวางของเนื้อเยื่ออ่อน ทั้งที่มีหรือไม่มีการบาดเจ็บของระบบประสาทและหลอดเลือด
  

ในทั้งสองสถานการณ์ ผู้ป่วยมักจะอยู่ในท่าหงายหลัง

หมายเหตุเกี่ยวกับภาพประกอบ

ตลอดทางเลือกการรักษานี้ จะแสดงภาพประกอบรูปแบบการหักทั่วไปสี่แบบ ดังนี้:

ก) การหักที่ยังไม่ได้ลด

ข) การหักที่ลดแล้ว

ค) การหักที่ลดแล้วและตรึงชั่วคราว

ง) การหักที่ตรึงอย่างถาวร

2. การเตรียมผู้ป่วยและการเข้าถึงตำแหน่ง

การจัดท่าผู้ป่วย

ผู้ป่วยในท่าหงายหลังเป็นท่าที่แนะนำสำหรับการใช้เครื่องตรึงภายนอก

เก้าอี้ชายหาดและท่าทางการนอนตะแคงก็สามารถใช้ได้เช่นกัน

แนวทาง

เช่นเดียวกับตำแหน่งอื่นๆ ของกระดูกยาว สามารถกำหนดโซนปลอดภัยสำหรับการฝังหมุดได้ อย่างไรก็ตาม ในสถานการณ์ฉุกเฉินทั่วไป ผู้ป่วยจะนอนหงาย ดังนั้น โซนปลอดภัยบริเวณหนึ่งในสามส่วนปลายของกระดูกต้นแขนจึงไม่สามารถใช้งานได้จริง

3. การฝังหมุด (ส่วนแกนของกระดูกต้นแขน)

การวางตำแหน่งหมุด

ในการยึดข้ามกระดูกต้นแขน ให้ฝังหมุดสองตัว คือ หนึ่งตัวบริเวณด้านบน (ใกล้ข้อไหล่) และอีกหนึ่งตัวบริเวณด้านล่าง (ใกล้ข้อศอก) ของรอยร้าว โดยหมุดด้านบนควรฝังในแนวหน้า-ด้านข้าง โปรดระมัดระวังไม่ให้ทำลายเส้นประสาทแอ็กซิลลารี (axillary nerve) หรือส่วนยาวของกล้ามเนื้อไบเซปส์ (long head of the biceps)

ส่วนหมุดด้านล่างสามารถฝังในแนวด้านข้างได้ แต่การทำเช่นนี้จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของเส้นประสาทรัเดียล (radial nerve) เพื่อลดโอกาสการบาดเจ็บของเส้นประสาทรัเดียล จึงแนะนำให้ใช้รอยผ่าที่มีขนาดใหญ่พอที่จะสามารถคลำหรือมองเห็นเส้นประสาทรัเดียลได้โดยตรง (ไม่ควรใช้รอยผ่าแบบแทงเล็กๆ) นอกจากนี้ อาจเหมาะสมกว่าที่จะใช้รอยผ่าเพียงแห่งเดียวสำหรับการฝังหมุดทั้งสองตัว

เคล็ดลับ: เพื่อลดขนาดของรอยผ่าให้น้อยที่สุด แต่ยังคงให้การยึดเกาะที่เพียงพอในส่วนปลายของกระดูกที่หัก ควรฝังหมุดในทิศทางที่เบี่ยงออกจากกัน

การผ่าตัดแยกเนื้อเยื่ออ่อน

หลังจากกรีดผิวหนังด้วยแผลแบบแทง ให้ใช้กรรไกรทำการแยกเนื้อเยื่ออ่อนอย่างไม่รุนแรงลงจนถึงกระดูก ที่สำคัญคือการใช้ปลอกเจาะ (drill sleeve) ร่วมกับเข็มเจาะ (trocar) เพื่อป้องกันความเสียหายต่อโครงสร้างกล้ามเนื้อ หลอดเลือด และระบบประสาท

4. การดูแลหลังผ่าตัด

การดูแลบริเวณจุดที่ใส่หมุดยึด

การฝังหมุดยึดอย่างเหมาะสม

เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด เทคนิคการฝังหมุดยึดมีความสำคัญมากกว่ามาตรการใดๆ ในการดูแลหมุดยึด

• การวางตำแหน่งหมุดยึดให้ถูกต้อง (ดูโซนปลอดภัย) โดยหลีกเลี่ยงเอ็นและเส้นเอ็น เช่น เส้นเอ็นหน้ากระดูกหน้าแข้ง

• การฝังหมุดยึดให้ถูกต้อง (เช่น มุมและความลึกของการฝัง) เพื่อหลีกเลี่ยงเนื้อเยื่อตายจากความร้อน

• การขยายแผลผิวหนังเพื่อลดแรงตึงของเนื้อเยื่ออ่อนรอบจุดที่ฝังหมุดยึด (ดูหัวข้อการตรวจวิเคราะห์และรักษาแผลผิวหนัง)

มาตรการดูแลหมุดยึด

ผู้เชี่ยวชาญทั่วโลกได้เสนอแนวทางการดูแลหลังการรักษาหลายแบบเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่บริเวณรอยเจาะหมุด ดังนั้นจึงไม่มีการระบุแนวทางมาตรฐานสำหรับการดูแลบริเวณรอยเจาะหมุดไว้ที่นี่ อย่างไรก็ตาม ขอแนะนำประเด็นต่อไปนี้:

• การดูแลหลังการรักษาควรปฏิบัติตามแนวทางเดียวกันจนกว่าจะถอดเครื่องตรึงภายนอกออก

• บริเวณที่มีการฝังหมุดควรรักษาความสะอาดอยู่เสมอ คราบสกปรกหรือของเหลวที่ซึมออกมาควรกำจัดออกให้หมด อาจทำความสะอาดหมุดด้วยสารละลายน้ำเกลือและ/หรือสารฆ่าเชื้อ/แอลกอฮอล์ ความถี่ในการทำความสะอาดขึ้นอยู่กับสถานการณ์เฉพาะ และอาจแตกต่างกันตั้งแต่วันละครั้งจนถึงสัปดาห์ละครั้ง แต่ควรทำอย่างเหมาะสมและไม่บ่อยเกินไป

• ไม่แนะนำให้ใช้ยาขี้ผึ้งหรือสารละลายยาปฏิชีวนะสำหรับการดูแลบริเวณรอยเจาะหมุดเป็นประจำ

• โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องปิดแผลด้วยผ้าพันแผลอีกต่อไปเมื่อการไหลซึมของน้ำจากแผลหยุดลงแล้ว

• บริเวณที่มีการฝังหมุดไม่จำเป็นต้องป้องกันเป็นพิเศษขณะอาบน้ำหรือแช่น้ำด้วยน้ำสะอาด

• ผู้ป่วยหรือผู้ดูแลควรเรียนรู้และปฏิบัติตามขั้นตอนการทำความสะอาดอย่างสม่ำเสมอ

การคลอนตัวของหมุดหรือการติดเชื้อที่บริเวณรอยเจาะหมุด

หากหมุดคลอนตัวหรือเกิดการติดเชื้อที่บริเวณรอยเจาะหมุด จำเป็นต้องดำเนินการตามขั้นตอนต่อไปนี้:

• ถอดหมุดทั้งหมดที่เกี่ยวข้องออก และใส่หมุดใหม่ในตำแหน่งที่มีเนื้อเยื่อแข็งแรง

• ทำแผลบริเวณจุดที่ใส่หมุดในห้องผ่าตัด โดยใช้วิธีขูดเนื้อเยื่อที่เสียหายออก (curettage) และล้างแผลด้วยน้ำเกลือหรือสารฆ่าเชื้อ (irrigation)

• เก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อหรือของเหลวจากบริเวณที่ติดเชื้อเพื่อส่งตรวจทางจุลชีววิทยา เพื่อช่วยกำหนดการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม กรณีจำเป็น

ให้รอให้ร่องที่หมุดผ่าน (pin tracks) ที่ติดเชื้อหายสนิทก่อนเปลี่ยนไปใช้การตรึงภายในแบบถาวร มิฉะนั้นจะเกิดภาวะติดเชื้อซ้ำ

การเคลื่อนไหว

ควรเริ่มใช้มือและแขนส่วนล่างอย่างเบาๆ ทันทีที่ผู้ป่วยสามารถทนต่อการเคลื่อนไหวได้ โดยต้องระมัดระวังเป็นพิเศษหากหมุดอยู่ใกล้ข้อศอก ทั้งนี้อาจพิจารณาเริ่มการฝึกแบบแกว่งแขน (pendulum exercises) หรือการเคลื่อนไหวข้อไหล่ด้วยความช่วยเหลือ (assisted shoulder motion) ได้ทันทีที่ผู้ป่วยสามารถทนได้

การติดตาม

ตรวจแผลหลังผ่าตัด 7–10 วัน และถ่ายภาพรังสีเอ็กซ์เรย์เพื่อประเมินความถูกต้องของการจัดกระดูก (reduction)

ผู้ป่วยควรมาพบแพทย์ทุก 3–4 สัปดาห์ เพื่อตรวจร่างกายและถ่ายภาพรังสีเอ็กซ์เรย์ จนกว่าจะมีการสมานของกระดูกอย่างมั่นคง และฟื้นคืนขอบเขตการเคลื่อนไหว (range of motion) รวมทั้งความแข็งแรงของกล้ามเนื้อได้ตามปกติ

หากใช้เครื่องยึดตรายึดกระดูกเพื่อการยึดตรายางถาวร ควรทิ้งไว้จนกว่าจะเห็นแคลลัสและบริเวณรอยหักมีความมั่นคงและไม่เจ็บปวด โปรดระลึกถึงความเสี่ยงของการสมานตัวช้าหรือไม่สมานตัวเลย จึงควรติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด และหากจำเป็น ให้พิจารณาการรักษาทางเลือกอื่น