การตรึงกระดูกภายนอกแบบข้ามข้อสำหรับภาวะกระดูกฝ่ามือหักบริเวณปลายกระดูกเรเดียส

แนวปฏิบัติการรักษาแบบนี้แสดงประเภทของการหักของกระดูกที่พบได้บ่อยสี่แบบ ดังนี้:
- ก) การหักของกระดูกที่ยังไม่ได้จัดตำแหน่ง
- ข) การหักของกระดูกที่จัดตำแหน่งแล้ว
- ค) การหักของกระดูกที่จัดตำแหน่งแล้วและตรึงชั่วคราว
- ง) การหักของกระดูกที่ตรึงอย่างถาวร

หลักการของการประยุกต์ใช้เครื่องตรึงข้อแบบผ่านข้อภายนอกร่างกาย

ในการหักของกระดูกปลายแขนส่วนล่างแบบง่ายหรือซับซ้อน เครื่องตรึงข้อแบบผ่านข้อภายนอกร่างกายที่ข้อมือสามารถนำมาใช้เป็นการรักษาชั่วคราวหรือการรักษาอย่างสุดท้ายได้

เครื่องตรึงภายนอกร่างกายสามารถใช้เพียงอย่างเดียว หรือใช้ร่วมกับการตรึงด้วยลวด K-wire ได้ วิธีการเฉพาะของการตรึงด้วยลวด K-wire สำหรับแต่ละประเภทของการหักที่เกี่ยวข้องนั้นอธิบายไว้ในแนวปฏิบัติการแยกต่างหาก

ข้อพิจารณาเป็นพิเศษสำหรับการตรึงข้อมือด้วยเครื่องตรึงภายนอก: ในการตรึงข้อต่อข้อมือแบบผ่านข้อ (transarticular) โดยทั่วไปจะใช้ระบบเครื่องตรึงภายนอกขนาด 4 มม. (เล็ก) แต่ยังสามารถใช้ร่วมกับระบบเครื่องตรึงภายนอกขนาด 8 มม. (กลาง) ได้ด้วย วิธีการใช้งานนั้นสอดคล้องกับเทคนิคพื้นฐานที่อธิบายไว้สำหรับระบบเครื่องตรึงภายนอกขนาด 11 มม. (ใหญ่)

มีระบบเครื่องตรึงภายนอกอื่นๆ อีกหลายแบบให้เลือกใช้

การเตรียมผู้ป่วย

สำหรับแนวทางการผ่าตัดทางด้านหลัง (dorsal approach) ผู้ป่วยจะนอนหงาย (supine position)

การใส่หมุดตรึง (ที่ข้อมือ)

ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการใส่หมุดตรึง

เมื่อทำการใส่หมุดตรึงแบบมีเกลียว (threaded pins) สำหรับเครื่องตรึงภายนอก ควรพิจารณาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้สามประการ ดังนี้:
- การบาดเจ็บของเอ็นกล้ามเนื้อเหยียด (extensor tendons)
- การบาดเจ็บของสาขาผิวเผินของเส้นประสาทเรเดียล (superficial branch of the radial nerve)
- กระดูกฝ่ามือหัก (Metacarpal fracture)

ความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้สามารถลดลงได้ด้วยมาตรการป้องกันต่อไปนี้:
- การมีความคุ้นเคยกับกายวิภาคศาสตร์และจุดสังเกตทางกายวิภาคเฉพาะที่ใช้สำหรับการฝังหมุด
- การใช้แผลผ่าตัดที่กว้างขึ้น (1 ซม. สำหรับกระดูกเมตาคาร์ปัลที่สอง และยาวกว่านั้นสำหรับกระดูกเรเดียส) แทนที่จะใช้แผลผ่าตัดขนาดเล็ก
- การแยกเนื้อเยื่อแบบไม่เฉียบคมจนถึงผิวกระดูก
- การเจาะรูนำก่อนการฝังหมุด

จุดสังเกตทางกายวิภาคสำหรับการฝังหมุดที่กระดูกเมตาคาร์ปัลที่สอง

- หมุดบริเวณส่วนปลายควรฝังไว้ด้านใกล้ศีรษะ (proximal) ของบริเวณรอยต่อระหว่างหัวกระดูกเมตาคาร์ปัลกับลำตัวกระดูกเมตาคาร์ปัล
- หมุดบริเวณส่วนต้นควรฝังไว้ด้านไกลศีรษะ (distal) ของบริเวณรอยต่อระหว่างลำตัวกระดูกเมตาคาร์ปัลกับฐานกระดูกเมตาคาร์ปัล
- หมุดควรยึดแน่นเข้ากับเปลือกกระดูกทั้งสองชั้น (both cortices)

ข้อควรระวัง: การฝังหมุดไม่อยู่ตรงศูนย์กลาง (Eccentric Pin Placement)

การจัดวางหมุดแบบเยื้องอาจทำให้กระดูกฝ่ามืออ่อนแอลงและนำไปสู่การหักของกระดูกฝ่ามือ

สกรูที่ใส่เข้าไปบริเวณปลายกระดูกฝ่ามือส่วนปลายต้องไม่ทะลุผ่านโครงสร้างคลุมเอ็นยืด (extensor hood)

เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนนี้ ให้ยืดข้อต่อ MCP ของนิ้วชี้แบบพาสซีฟไปที่ 90° เพื่อให้โครงสร้างคลุมเอ็นยืดเลื่อนลงไปทางปลายเล็กน้อย และดึงเอ็นออกทางด้านอัลนาร์

ในระนาบโคโรนัล หมุดควรจัดวางให้ทำมุม 30°–40° จากระนาบซากิตตัล เพื่อหลีกเลี่ยงการทะลุผ่านเอ็นยืดหรือโครงสร้างคลุมเอ็นยืด

จุดสังเกตเชิงกายวิภาคสำหรับการใส่หมุดลงในกระดูกต้นแขนด้านรัศมี

หมุดสองตัวที่อยู่ส่วนบนควรใส่ไว้เหนือบริเวณกล้ามเนื้อ abductor pollicis longus (APL) และ extensor pollicis brevis (EPB) โดยไม่ให้หมุดทะลุผ่านกล้ามเนื้อเหล่านี้
กล้ามเนื้อเหล่านี้มักระบุตำแหน่งได้ง่าย บริเวณกระดูกต้นแขนด้านรัศมีสามารถคลำพบได้ผ่านผิวหนังที่ตำแหน่งประมาณ 3–4 ซม. ด้านบนของกล้ามเนื้อเหล่านี้ บริเวณนี้ตั้งอยู่ระหว่างเอ็นยืดกลุ่ม extensor digitorum communis (EDC) และส่วนกล้ามเนื้อ extensor carpi radialis longus/brevis (ECRL/ECRB) เป็นบริเวณที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการฝังหมุดแบบใกล้ข้อศอกของกระดูกเรเดียล

ควรฝังหมุดให้ตั้งฉากกับหน้าตัดของแกนกระดูกเรเดียล

การประกอบโครงสร้างเครื่องยึดตรายภายนอก / การลดและตรึงตำแหน่ง (ข้อมือ)

การลดและตรึงตำแหน่ง

การลดตำแหน่งกระดูกหักทำได้โดยการดึงแนวยาวผ่านนิ้วหัวแม่มือ นิ้วชี้ หรือส่วนปลายของโครงสร้างเครื่องยึดตรายภายนอก ขึ้นอยู่กับชนิดของกระดูกหัก อาจจำเป็นต้องใช้การจัดตำแหน่งเพิ่มเติม ซึ่งการกดบริเวณด้านหลังของข้อมืออาจช่วยคืนค่ามุมเอียงด้านฝ่ามือ (palmar tilt) ของผิวข้อส่วนปลายของกระดูกเรเดียล

ลวด K แบบเสริม
หากใช้เครื่องยึดตรายภายนอกเป็นการรักษาขั้นสุดท้าย อาจฝังลวด K เพิ่มเติมแบบเจาะผ่านผิวหนังสำหรับกรณีกระดูกหักแบบมีเศษกระดูกกระจาย

เทคนิคการฝังลวด K อย่างละเอียดอธิบายไว้ในแนวทางการรักษาสำหรับชนิดของกระดูกหักที่เกี่ยวข้อง

การดูแลหลังผ่าตัดภายหลังการใช้เครื่องยึดตรายภายนอก

การดูแลบริเวณที่ฝังหมุด

เทคนิคการใส่หมุดอย่างถูกต้องมีความสำคัญมากกว่ามาตรการดูแลบริเวณจุดที่ใส่หมุดแบบใดแบบหนึ่งโดยเฉพาะ ในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด ประเด็นสำคัญ ได้แก่:
- การวางตำแหน่งหมุดอย่างถูกต้อง (ตามเขตปลอดภัย) โดยหลีกเลี่ยงเอ็นและเส้นเอ็นกล้ามเนื้อ (เช่น เส้นเอ็นกล้ามเนื้อ tibialis anterior)
- เทคนิคการใส่หมุดอย่างถูกต้อง (เช่น มุมและความลึกของการเจาะ) เพื่อป้องกันเนื้อเยื่อตายจากความร้อน
- การขยายแผลผ่าตัดบนผิวหนังเพื่อบรรเทาแรงตึงของเนื้อเยื่ออ่อนรอบบริเวณที่ใส่หมุด (ดูหัวข้อ การตรวจประเมินและการจัดการแผลผ่าตัดบนผิวหนัง)

การดูแลบริเวณที่ฝังหมุด
ผู้เชี่ยวชาญทั่วโลกได้พัฒนามาตรการดูแลหลังการผ่าตัดต่าง ๆ ขึ้นเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่บริเวณจุดที่ใส่หมุด ดังนั้น เอกสารฉบับนี้จึงไม่กำหนดมาตรฐานเดียวที่บังคับใช้ อย่างไรก็ตาม ขอแนะนำหลักการต่อไปนี้:

- ปฏิบัติตามมาตรการเดียวกันอย่างสม่ำเสมอจนกว่าจะถอดเครื่องตรึงกระดูกภายนอกออก
- รักษาความสะอาดบริเวณจุดที่ใส่หมุดโดยการกำจัดคราบสกปรกและของเหลวที่ซึมออกมา ทำความสะอาดหมุดด้วยน้ำเกลือสม่ำเสมอและ/หรือสารฆ่าเชื้อ/แอลกอฮอล์ ตามความจำเป็น โดยความถี่ในการทำความสะอาดอาจปรับเปลี่ยนได้ตามสถานการณ์ (ตั้งแต่วันละหนึ่งครั้ง ไปจนถึงสัปดาห์ละหนึ่งครั้ง) แต่หลีกเลี่ยงการล้างทำความสะอาดมากเกินไป
- ไม่แนะนำให้ใช้ยาขี้ผึ้งหรือสารละลายปฏิชีวนะเป็นประจำสำหรับการดูแลจุดที่ใส่หมุด
- เมื่อแผลหยุดซึมของเหลวแล้ว มักจะไม่จำเป็นต้องปิดแผลด้วยผ้าพันแผล
- ไม่จำเป็นต้องป้องกันจุดที่ใส่หมุดขณะอาบน้ำหรือแช่น้ำด้วยน้ำสะอาด
- ให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยหรือผู้ดูแลเกี่ยวกับวิธีการดำเนินการขั้นตอนการทำความสะอาด

หมุดหลวมหรือการติดเชื้อที่จุดที่ใส่หมุด
หากหมุดหลวมหรือเกิดการติดเชื้อที่จุดที่ใส่หมุด ควรดำเนินมาตรการต่อไปนี้:

- ถอดหมุดที่ได้รับผลกระทบออกทั้งหมด และใส่หมุดใหม่เข้าไปในกระดูกที่แข็งแรง
- ทำแผลบริเวณทางเดินของหมุดในห้องผ่าตัด รวมถึงการขูดเนื้อเยื่อที่เสียหายออก (curettage) และล้างแผล
- เก็บตัวอย่างเพื่อตรวจทางจุลชีววิทยา เพื่อนำมาประกอบการตัดสินใจใช้ยาปฏิชีวนะอย่างเหมาะสม หากจำเป็น
- ต้องมั่นใจว่าทางเดินของเข็มที่ติดเชื้อหายดีแล้วก่อนเปลี่ยนเป็นการตรึงภายในแบบถาวร มิฉะนั้นอาจทำให้เกิดการติดเชื้อซ้ำ

การฟื้นฟูสมรรถภาพ
หลังผ่าตัด ผู้ป่วยควรได้รับการส่งเสริมให้ยกแขนหรือขาที่ได้รับผลกระทบขึ้นสูง และเคลื่อนไหวข้อต่อของนิ้วมือ ข้อศอก และข้อไหล่

หากจำเป็น การฟื้นฟูสมรรถภาพสามารถดำเนินการภายใต้คำแนะนำของนักกายภาพบำบัดเฉพาะทางด้านมือ

การติดตาม
ต้องนัดผู้ป่วยมาตรวจติดตามผลหลังผ่าตัด 7–10 วัน เพื่อตรวจแผลและประเมินผลการจัดกระดูกให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมด้วยภาพถ่ายรังสีเอ็กซ์

การถอดอุปกรณ์ฝัง
หากใช้เครื่องตรึงภายนอกเป็นการรักษาแบบถาวร มักจะคงไว้เป็นเวลา 6 สัปดาห์ก่อนถอดออก (ลวด K-wires ซึ่งใช้ร่วมด้วยจะถูกถอดออกพร้อมกันในคราวเดียวกัน)

ระยะเวลาในการถอดอุปกรณ์อาจได้รับอิทธิพลจากหลายปัจจัย รวมถึงรูปแบบของกระดูกหักที่เฉพาะเจาะจง ลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยแต่ละราย และหลักฐานจากการถ่ายภาพรังสีเอ็กซ์ที่แสดงว่ากระดูกเริ่มสมานแล้ว