Transarticulaire externe fixatie voor fracturen van het distale radius

Dit behandelingsprotocol illustreert vier veelvoorkomende fractuurtypen als volgt:
- A) Niet-gereduceerde fractuur
- B) Gereduceerde fractuur
- C) Gereduceerde en tijdelijk gefixeerde fractuur
- D) Uiteindelijk gefixeerde fractuur

Principes van toepassing van een transarticulaire externe fixator

Bij eenvoudige of complexe fracturen van het distale onderarmgebied kan een transarticulaire externe fixator van de pols worden gebruikt als tijdelijke of definitieve behandeling.

De externe fixator kan los worden toegepast of als aanvulling op K-draadfixatie. De specifieke techniek voor K-draadfixatie bij elk van de toepasselijke fractuurtypen wordt beschreven in een apart protocol.

Speciale overwegingen bij externe fixatie van de pols: Voor transarticulaire externe fixatie van de pols wordt doorgaans een 4 mm (klein) extern fixatiesysteem gebruikt, maar dit kan ook worden gecombineerd met een 8 mm (medium) systeem. De toepassing volgt de basistechniek die is beschreven voor het 11 mm (groot) extern fixatiesysteem.

Er zijn diverse andere externe fixatiesystemen verkrijgbaar.

Voorbereiding van de patiënt

Bij de dorsale benadering wordt de patiënt in supine-positie geplaatst.

Pinneninbrenging (polsgewricht)

Complicaties gerelateerd aan pinneninbrenging

Bij het inbrengen van geschroefde pinnen voor een externe fixator moeten de volgende drie mogelijke complicaties in overweging worden genomen:
- Letsel aan de extensortendonsen
- Letsel aan de oppervlakkige tak van de nervus radialis
- Middenhandsbeenvractuur

Het risico op deze complicaties kan worden verminderd door de volgende preventieve maatregelen:
- Vertrouwdheid met de anatomie en specifieke anatomische oriëntatiepunten voor het plaatsen van spelden
- Gebruik van een grotere chirurgische incisie (1 cm voor de tweede middenhandsbeender, langer voor het spaakbeen) in plaats van een kleine incisie
- Stompe dissectie tot aan het bot
- Voorboren vóór het plaatsen van de spelden

Anatomische oriëntatiepunten voor het plaatsen van spelden in de tweede middenhandsbeender

- De distale spelden moeten worden geplaatst proximaal van de overgang tussen kop en schacht van het middenhandsbeender.
- De proximale spelden moeten worden geplaatst distaal van de overgang tussen schacht en basis van het middenhandsbeender.
- De spelden moeten stevig worden vastgezet in beide corticale lagen.

Valkuil: excentrische speldplaatsing

Excentrische speldplaatsing kan het middenhandsbeender verzwakken en leiden tot een fractuur van het middenhandsbeender.

De distale metacarpale schroef mag de extensormantel niet doorboren.

Om deze complicatie te voorkomen, buigt u passief het MCP-gewricht van de wijsvinger tot 90°, waardoor de extensormantel licht distaal verschuift, en trekt u de pees ulnair terug.

In het coronaire vlak moet de speld onder een hoek van 30°–40° ten opzichte van het sagittale vlak worden geplaatst om te voorkomen dat de extensorpees of de extensormantel wordt doorboord.

Anatomische oriëntatiepunten voor het inbrengen van een speld in de radiale schacht

De twee proximale spelden moeten worden ingebracht proximaal van de buikjes van de abductor pollicis longus (APL) en de extensor pollicis brevis (EPB) en mogen deze spieren niet doorboren.
Deze spieren zijn meestal eenvoudig te identificeren. Ongeveer 3–4 cm proximaal daarvan is de radiale schacht via de huid te palperen. Dit gebied, tussen de buikjes van de extensor digitorum communis (EDC) en de extensor carpi radialis longus/brevis (ECRL/ECRB), is de aangewezen locatie voor het inbrengen van proximale radiale spelden.

De speld moet loodrecht op de dwarsdoorsnede van de radiale schacht worden ingebracht.

Frameconstructie / Reductie en fixatie (polsgewricht)

Reductie en fixatie

Fractuurherstel wordt bereikt door longitudinale tractie uit te oefenen via de duim, wijsvinger of het distale deel van het frame. Afhankelijk van het fractuurtypes kunnen aanvullende handelingen nodig zijn. Druk uitoefenen op het dorsale gedeelte van het carpus kan helpen bij het herstellen van de palmar tilt van het distale radiale gewrichtsoppervlak.

Hulpk-wire(s)
Indien de externe fixateur als definitieve behandeling wordt gebruikt, kunnen voor comminutiefracturen extra K-wires percutaan worden ingebracht.

De gedetailleerde techniek voor K-wire-inbrenging is beschreven in het behandelingsprotocol voor het betreffende fractuurtypes.

Postoperatieve zorg na externe fixatie

Verzorging van de speldplekken

Een juiste techniek voor het inbrengen van spelden is belangrijker dan elk specifiek protocol voor de verzorging van speldplekken om postoperatieve complicaties te voorkomen. Belangrijke punten zijn:
- Juiste plaatsing van de pinnen (volgens de veilige zones) om pezen en banden te vermijden (bijv. m. tibialis anterior)
- Juiste techniek voor het inbrengen van de pinnen (bijv. hoek, diepte) om thermische necrose te voorkomen
- Vergroten van huidincisies om zachte weefselspanning rond de pininbrengingsplaats te verlichten (zie inspectie en beheer van huidincisies)

Verzorging van de speldplekken
Experts wereldwijd hebben diverse postoperatieve verzorgingsprotocollen ontwikkeld om infecties op de pinplaats te voorkomen. Dit document stelt daarom geen uniforme standaard vast. De volgende beginselen worden echter aanbevolen:

- Houd consistent vast aan hetzelfde protocol tot het externe fixatieapparaat is verwijderd.
- Houd de pinplaatsen schoon door korsten en exsudaat te verwijderen. Reinig de pinnen met fysiologisch zoutoplossing en/of antisepticum/alcohol indien nodig; de frequentie kan worden afgestemd op de situatie (van eenmaal daags tot eenmaal per week), maar vermijd overmatig reinigen.
- Routinegebruik van zalf of antibiotische oplossingen voor de verzorging van pinplaatsen wordt niet aanbevolen.
- Zodra de wond niet meer vocht afscheidt, zijn verbanden meestal niet langer nodig.
- Er is geen bescherming van de pinaanlegplaats nodig tijdens douchen of baden met schoon water.
- Informeer de patiënt of verzorger over hoe de reinigingsprocedure moet worden uitgevoerd.

Losse pin of infectie op de pinaanlegplaats
Indien een pin losraakt of een infectie op de pinaanlegplaats optreedt, dienen de volgende maatregelen te worden genomen:

- Verwijder alle aangetaste pinnen en plaats nieuwe pinnen in gezond bot.
- Reinig de pinstreek in de operatiekamer, inclusief curettage en spoeling.
- Neem monsters voor microbiologisch onderzoek om, indien nodig, een gerichte antibiotische behandeling te bepalen.
- Zorg ervoor dat de geïnfecteerde pinstreek volledig is genezen voordat wordt overgeschakeld naar definitieve interne fixatie; anders kan infectie worden ingebracht.

Functionele revalidatie
Postoperatief dient de patiënt te worden aangemoedigd het aangetaste ledemaat te verhogen en de vingers, elleboog en schoudergewrichten te bewegen.

Indien nodig kan functionele revalidatie worden begeleid door een handtherapeut.

Opvolging
Een vervolgbezoek is vereist 7–10 dagen na de operatie om de wond te inspecteren en de fractuurreductie te beoordelen met behulp van röntgenopnamen.

Implantaatverwijdering
Als de externe fixateur als definitieve behandeling wordt gebruikt, wordt deze doorgaans gedurende 6 weken gehandhaafd alvorens te worden verwijderd (K-draadjes, indien gebruikt, worden tegelijkertijd verwijderd).

Het tijdstip van verwijdering kan worden beïnvloed door verschillende factoren, waaronder het specifieke fractuurpatroon, individuele patiëntkenmerken en radiografisch bewijs van fractuurgenezing.