Трансартикулярная внешняя фиксация при переломах дистального отдела лучевой кости

Этот протокол лечения иллюстрирует четыре распространённых типа переломов следующим образом:
— А) Несопоставленный перелом
— Б) Сопоставленный перелом
— В) Сопоставленный и временно зафиксированный перелом
— Г) Окончательно зафиксированный перелом

Принципы применения трансартикулярного внешнего фиксатора

При простых или сложных переломах дистального отдела предплечья трансартикулярный внешний фиксатор запястья может применяться в качестве временного или окончательного метода лечения.

Внешний фиксатор может использоваться самостоятельно или в сочетании с фиксацией спицами Киршнера. Конкретная техника фиксации спицами Киршнера для каждого соответствующего типа перелома описана в отдельном протоколе.

Особые соображения при наружной фиксации запястья: при трансартральной наружной фиксации запястья обычно используется система наружного фиксатора диаметром 4 мм (малая), однако ее также можно комбинировать с системой диаметром 8 мм (средняя). Техника применения соответствует базовой методике, описанной для системы наружного фиксатора диаметром 11 мм (большая).

Доступны и другие системы наружных фиксаторов.

Подготовка пациента

При дорсальном доступе пациент укладывается в положении лежа на спине.

Установка спиц (запястье)

Осложнения, связанные с установкой спиц

При установке резьбовых спиц для наружного фиксатора следует учитывать следующие три потенциальных осложнения:
- Повреждение разгибательных сухожилий
- Повреждение поверхностной ветви лучевого нерва
- Перелом пястной кости

Риск возникновения этих осложнений можно снизить с помощью следующих профилактических мер:
- Знание анатомии и специфических анатомических ориентиров для введения спиц
- Использование более крупного хирургического разреза (1 см — для второй пястной кости, больший — для лучевой кости), а не небольшого разреза
- Тупое рассечение до кости
- Предварительное сверление перед введением спиц

Анатомические ориентиры для введения спиц во вторую пястную кость

- Дистальные спицы следует вводить проксимальнее перехода между головкой пястной кости и телом пястной кости.
- Проксимальные спицы следует вводить дистальнее перехода между телом пястной кости и основанием пястной кости.
- Спицы должны быть надёжно зафиксированы в обеих кортикальных пластинках.

Опасность: эксцентричное расположение спиц

Эксцентричное расположение штифта может ослабить пястную кость и привести к перелому пястной кости.

Дистальный винт пястной кости не должен проникать в разгибательный капюшон.

Чтобы избежать этого осложнения, пассивно согните МПС-сустав указательного пальца до угла 90°, что позволит разгибательному капюшону сместиться немного дистально, и ретрагируйте сухожилие в локтевом направлении.

В коронарной плоскости штифт следует устанавливать под углом 30°–40° к сагиттальной плоскости, чтобы избежать проникновения в разгибательное сухожилие или разгибательный капюшон.

Анатомические ориентиры для введения штифта в тело лучевой кости

Два проксимальных штифта должны быть введены проксимальнее брюшек длинной отводящей мышцы большого пальца (APL) и короткого разгибателя большого пальца (EPB) и не должны проникать в эти мышцы.
Эти мышцы, как правило, легко определяются. Примерно на 3–4 см проксимальнее них тело лучевой кости можно прощупать через кожу. Эта область, расположенная между общим разгибателем пальцев (ЭДК) и брюшки лучевого разгибателя запястья длинного/короткого (ЭЛРЗ/ЭЛРК), является предпочтительной областью для введения проксимального радиального штифта.

Штифт следует вводить перпендикулярно поперечному сечению лучевой кости.

Создание аппарата / Редукция и фиксация (запястье)

Редукция и фиксация

Редукция перелома достигается путём приложения продольной тяги через большой палец, указательный палец или дистальную часть аппарата. В зависимости от типа перелома могут потребоваться дополнительные манёвры. Надавливание на тыльную поверхность запястья может способствовать восстановлению ладонного наклона дистальной суставной поверхности лучевой кости.

Вспомогательные К-проволоки
Если внешний фиксатор используется в качестве окончательного метода лечения, при комминутированных переломах дополнительно могут быть введены К-проволоки чрескожно.

Подробная техника введения К-проволок описана в протоколе лечения соответствующего типа перелома.

Послеоперационный уход после применения внешнего фиксатора

Уход за местами введения штифтов

Правильная техника введения спиц важнее любого конкретного протокола ухода за местами введения спиц для профилактики послеоперационных осложнений. Ключевые моменты включают:
- Правильное размещение спиц (в соответствии с безопасными зонами) с избеганием связок и сухожилий (например, передней большеберцовой мышцы)
- Правильную технику введения спиц (например, угол и глубина введения) для предотвращения термического некроза
- Расширение кожных разрезов для уменьшения напряжения мягких тканей вокруг места введения спицы (см. осмотр и управление кожными разрезами)

Уход за местами введения штифтов
Эксперты по всему миру разработали различные послеоперационные протоколы ухода для профилактики инфекций в местах введения спиц. Поэтому настоящий документ не устанавливает единый обязательный стандарт. Однако рекомендуются следующие принципы:

- Соблюдение одного и того же протокола последовательно до удаления наружного фиксатора.
- Поддерживайте чистоту мест прокола, удаляя корочки и экссудат. Обрабатывайте спицы физиологическим раствором и/или антисептиком/спиртом по мере необходимости; частота обработки определяется индивидуально (от одного раза в день до одного раза в неделю), но избегайте чрезмерной обработки.
- Рутинное применение мазей или антибиотиксодержащих растворов для ухода за местами прокола не рекомендуется.
- Как только рана перестанет выделять экссудат, повязки, как правило, не требуются.
- При принятии душа или ванны с чистой водой защита мест прокола не требуется.
- Проинструктируйте пациента или лицо, осуществляющее уход, по выполнению процедуры очистки.

Ослабление спицы или инфекция места прокола
При ослаблении спицы или возникновении инфекции места прокола следует предпринять следующие меры:

- Удалить все поражённые спицы и установить новые спицы в здоровую костную ткань.
- Выполнить хирургическую некрэктомию канала спицы в операционной, включая кюретаж и промывание.
- Взять образцы для микробиологического исследования, чтобы при необходимости обосновать выбор соответствующего антибиотика.
— Убедитесь, что инфицированный канал вокруг спицы зажил до перехода к окончательной внутренней фиксации; в противном случае возможно занесение инфекции.

Функциональная реабилитация
В послеоперационном периоде пациенту следует рекомендовать приподнимать поражённую конечность и выполнять движения пальцами, в локтевом и плечевом суставах.

При необходимости функциональную реабилитацию может проводить специалист по реабилитации кисти.

Последующие действия
Через 7–10 дней после операции необходимо посетить врача для осмотра раны и оценки репозиции перелома с помощью рентгенографии.

Удаление имплантов
Если наружный фиксатор используется в качестве окончательного метода лечения, его обычно оставляют на 6 недель перед удалением (костные спицы Киршнера, если они применялись, удаляются одновременно).

Сроки удаления могут зависеть от ряда факторов, включая конкретный тип перелома, индивидуальные особенности пациента и рентгенологические признаки сращения перелома.