Εξωτερική Σταθεροποίηση Διαάρθρων για Κατάγματα του Απώτερου Ραδιού

Αυτό το πρωτόκολλο θεραπείας παρουσιάζει τέσσερις συνηθισμένους τύπους καταγμάτων ως εξής:
- Α) Μη αναγόμενο κάταγμα
- Β) Αναγόμενο κάταγμα
- Γ) Αναγόμενο και προσωρινά σταθεροποιημένο κάταγμα
- Δ) Τελικά σταθεροποιημένο κάταγμα

Αρχές Εφαρμογής της Διαάρθρων Εξωτερικής Σταθεροποίησης

Σε απλά ή σύνθετα κατάγματα του απώτερου βραχίονα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί εξωτερική διαάρθρων σταθεροποίηση του καρπού ως προσωρινή ή οριστική θεραπεία.

Ο εξωτερικός σταθεροποιητής μπορεί να χρησιμοποιηθεί αυτόνομα ή ως συμπλήρωμα της σταθεροποίησης με καρφιά K. Η συγκεκριμένη τεχνική σταθεροποίησης με καρφιά K για κάθε εφαρμόσιμο τύπο κάταγμα περιγράφεται σε ξεχωριστό πρωτόκολλο.

Ειδικές προϋποθέσεις για την εξωτερική σταθεροποίηση του καρπού: Για την εξωτερική σταθεροποίηση διαρθρικά του καρπού, χρησιμοποιείται συνήθως σύστημα εξωτερικού σταθεροποιητή 4 mm (μικρό), αλλά μπορεί επίσης να συνδυαστεί με σύστημα 8 mm (μεσαίο). Η εφαρμογή του ακολουθεί τη βασική τεχνική που περιγράφεται για το σύστημα εξωτερικού σταθεροποιητή 11 mm (μεγάλο).

Διατίθενται διάφορα άλλα συστήματα εξωτερικών σταθεροποιητών.

Προετοιμασία του ασθενούς

Για την οπίσθια προσέγγιση, ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση.

Τοποθέτηση καρφιών (καρπός)

Επιπλοκές σχετικές με την τοποθέτηση καρφιών

Κατά την τοποθέτηση ενσπειρωμένων καρφιών για εξωτερικό σταθεροποιητή, πρέπει να ληφθούν υπόψη οι ακόλουθες τρεις δυνητικές επιπλοκές:
- Βλάβη των εκτεινόντων τενόντων
- Βλάβη του επιφανειακού κλάδου του ριζικού νεύρου
- Κάταγμα μετακαρπίου

Ο κίνδυνος αυτών των επιπλοκών μπορεί να μειωθεί με τα ακόλουθα προληπτικά μέτρα:
- Εξοικείωση με την ανατομία και τα συγκεκριμένα ανατομικά σημεία αναφοράς για την εισαγωγή των καρφιών
- Χρήση μεγαλύτερης χειρουργικής τομής (1 cm για το δεύτερο μετακάρπιο, μεγαλύτερης για την ακτίνα) αντί για μικρή τομή
- Αμβλεία διάσπαση μέχρι το οστό
- Προ-διάτρηση πριν από την εισαγωγή των καρφιών

Ανατομικά σημεία αναφοράς για την εισαγωγή καρφιού στο δεύτερο μετακάρπιο

- Τα απώτερα καρφιά πρέπει να εισαχθούν προξιμικά της μετάβασης μεταξύ κεφαλής μετακαρπίου και άξονα μετακαρπίου.
- Τα προξιμικά καρφιά πρέπει να εισαχθούν απώτερα της μετάβασης μεταξύ άξονα μετακαρπίου και βάσης μετακαρπίου.
- Τα καρφιά πρέπει να είναι ασφαλώς στερεωμένα σε και τις δύο κορτικοειδείς πλευρές.

Παγίδα: Εκκεντρική τοποθέτηση καρφιού

Η εκκεντρική τοποθέτηση του καρφιού μπορεί να αδυναμώσει το μετακαρπιαίο οστό και να οδηγήσει σε κάταγμα του μετακαρπιαίου.

Το διασταυρωτικό βίδι στο διασταυρωτικό τμήμα του μετακαρπιαίου δεν πρέπει να διαπεράσει την επέκταση του εκτείνοντος μανδύα.

Για να αποφευχθεί αυτή η επιπλοκή, εκτελέστε παθητική κάμψη της αρθρώσεως MCP του δείκτη σε γωνία 90°, επιτρέποντας έτσι στον εκτείνοντα μανδύα να μετακινηθεί ελαφρώς προς τα διασταυρωτικά και ανασύρετε τον τένοντα προς την υλνική πλευρά.

Στο κορωνοειδές επίπεδο, το καρφί πρέπει να τοποθετηθεί υπό γωνία 30°–40° από το σαγιττικό επίπεδο, προκειμένου να αποφευχθεί η διάτρηση του εκτείνοντος τένοντα ή του εκτείνοντος μανδύα.

Ανατομικά σημεία αναφοράς για την εισαγωγή καρφιού στο ραδιακό άξονα

Τα δύο πρόσθια καρφιά πρέπει να εισαχθούν πρόσθια των μυϊκών κορμών του απαγωγού του αντίχειρα (APL) και του σύντομου εκτείνοντος του αντίχειρα (EPB) και δεν πρέπει να διαπεράσουν αυτούς τους μύες.
Αυτοί οι μύες συνήθως είναι εύκολο να αναγνωριστούν. Περίπου 3–4 cm πρόσθια από αυτούς, ο ραδιακός άξονας μπορεί να παλπαρθεί μέσω του δέρματος. Αυτή η περιοχή, μεταξύ του κοινού εκτείνοντος των δακτύλων (EDC) και τα μυϊκά σώματα του εκτείνοντα της καρπικής άρθρωσης προς την ακτινική πλευρά μακρύ (ECRL) και βραχύ (ECRB), αποτελεί την προτιμώμενη περιοχή για την εισαγωγή πρόσθιας ακτινικής καρφίτσας.

Η καρφίτσα πρέπει να εισαχθεί κάθετα στη διατομή του ακτινικού άξονα.

Κατασκευή του πλαισίου / Αναγωγή και σταθεροποίηση (καρπός)

Αναγωγή και σταθεροποίηση

Η αναγωγή της κάταγματος επιτυγχάνεται με την άσκηση διαμήκους τράβηγματος μέσω του αντίχειρα, του δείκτη ή του απώτερου τμήματος του εξωτερικού πλαισίου. Ανάλογα με τον τύπο του κάταγματος, ενδέχεται να απαιτούνται επιπλέον εγχειρητικές ενέργειες. Η άσκηση πίεσης στην οπίσθια επιφάνεια της καρπικής περιοχής μπορεί να βοηθήσει στην αποκατάσταση της παλαμαρικής κλίσης της απώτερης αρθρικής επιφάνειας της ακτίνας.

Βοηθητικές καρφίτσες K-wire
Εάν ο εξωτερικός οστεοσυνθετικός δακτύλιος χρησιμοποιείται ως οριστική θεραπεία, ενδέχεται να εισαχθούν επιπλέον καρφίτσες K-wire περκουτανώς για κατατμηματικά κατάγματα.

Λεπτομερής τεχνική εισαγωγής καρφιτσών K-wire περιγράφεται στο πρωτόκολλο θεραπείας για τον αντίστοιχο τύπο κάταγματος.

Μετεγχειρητική φροντίδα μετά από εξωτερική σταθεροποίηση

Φροντίδα των σημείων εισαγωγής των καρφιτσών

Η σωστή τεχνική εισαγωγής των πειρών είναι πιο σημαντική από οποιοδήποτε συγκεκριμένο πρωτόκολλο φροντίδας των σημείων εισαγωγής των πειρών για την πρόληψη μετεγχειρητικών επιπλοκών. Βασικά σημεία περιλαμβάνουν:
- Σωστή τοποθέτηση των πειρών (σύμφωνα με τις ασφαλείς ζώνες), αποφεύγοντας συνδέσμους και τένοντες (π.χ. tibialis anterior)
- Σωστή τεχνική εισαγωγής των πειρών (π.χ. γωνία, βάθος) για να αποφευχθεί η θερμική νέκρωση
- Διεύρυνση των επιδερμικών τομών για την ανακούφιση της τάσης των μαλακών μορίων γύρω από το σημείο εισαγωγής του πείρου (βλ. επιθεώρηση και διαχείριση των επιδερμικών τομών)

Φροντίδα των σημείων εισαγωγής των καρφιτσών
Εμπειρογνώμονες από όλο τον κόσμο έχουν αναπτύξει διάφορα πρωτόκολλα μετεγχειρητικής φροντίδας για την πρόληψη λοιμώξεων στα σημεία εισαγωγής των πειρών. Ως εκ τούτου, αυτό το έγγραφο δεν επιβάλλει ένα ενιαίο πρότυπο. Ωστόσο, συνιστώνται τα ακόλουθα αρχικά:

- Τήρηση του ίδιου πρωτοκόλλου με συνέπεια μέχρι την αφαίρεση του εξωτερικού ορθοστάτη.
- Διατηρήστε τις περιοχές των πείρων καθαρές αφαιρώντας τις κρούστες και τα εκκρίματα. Καθαρίστε τους πείρους με φυσιολογικό ορό και/ή αντισηπτικό/αλκοόλ όπως απαιτείται, με συχνότητα που προσαρμόζεται βάσει της κατάστασης (από μία φορά την ημέρα έως μία φορά την εβδομάδα), αποφεύγοντας ωστόσο τον υπερβολικό καθαρισμό.
- Δεν συνιστάται η ρουτινιαία χρήση αλοιφών ή αντιβιοτικών διαλυμάτων για τη φροντίδα των περιοχών των πείρων.
- Μόλις η πληγή σταματήσει να εκκρίνει υγρό, συνήθως δεν απαιτούνται επιδέσμοι.
- Δεν απαιτείται προστασία των περιοχών των πείρων κατά το μπάνιο ή το ντους με καθαρό νερό.
- Ενημερώστε τον ασθενή ή τον φροντιστή για τον τρόπο εκτέλεσης της διαδικασίας καθαρισμού.

Χαλαρός πείρος ή λοίμωξη στην περιοχή του πείρου
Εάν ο πείρος χαλαρώσει ή εμφανιστεί λοίμωξη στην περιοχή του πείρου, πρέπει να ληφθούν τα ακόλουθα μέτρα:

- Αφαιρέστε όλους τους προσβεβλημένους πείρους και τοποθετήστε νέους πείρους σε υγιές οστό.
- Αποκαταστήστε τον πειροδιέλκη στο χειρουργικό τμήμα, συμπεριλαμβανομένης της κουρεταζ και της έκπλυσης.
- Λάβετε δείγματα για μικροβιολογική εξέταση προκειμένου να καθοδηγηθεί η κατάλληλη χρήση αντιβιοτικών, εφόσον αυτό κριθεί αναγκαίο.
- Βεβαιωθείτε ότι ο μολυσμένος δερματικός διάδρομος του πήλου έχει επουλωθεί πριν από τη μετατροπή σε οριστική εσωτερική σταθεροποίηση· διαφορετικά, μπορεί να εισαχθεί λοίμωξη.

Λειτουργική Αποκατάσταση
Μετεγχειρητικά, ο ασθενής πρέπει να ενθαρρύνεται να υψώνει το πληγωμένο άκρο και να κινεί τις αρθρώσεις των δακτύλων, του αγκώνα και του ώμου.

Εάν χρειαστεί, η λειτουργική αποκατάσταση μπορεί να διευθύνεται από θεραπευτή χεριού.

Ακολουθία
Απαιτείται επακόλουθη επίσκεψη 7–10 ημέρες μετεγχειρητικά για εξέταση της πληγής και αξιολόγηση της αναγωγής της κάταγματος με ακτινογραφίες.

Αφαίρεση Εμφυτεύματος
Εάν ο εξωτερικός ορθοστάτης χρησιμοποιηθεί ως οριστική θεραπεία, συνήθως παραμένει εγκατεστημένος για 6 εβδομάδες πριν από την αφαίρεσή του (οι καρφοί K, εάν χρησιμοποιηθούν, αφαιρούνται ταυτόχρονα).

Ο χρόνος αφαίρεσης μπορεί να επηρεαστεί από διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένου του συγκεκριμένου τύπου κάταγματος, των ατομικών χαρακτηριστικών του ασθενούς και των ακτινογραφικών ενδείξεων επούλωσης του κάταγματος.