Fissazione esterna transarticolare per fratture del radio distale

Questo protocollo terapeutico illustra quattro tipi comuni di frattura come segue:
- A) Frattura non ridotta
- B) Frattura ridotta
- C) Frattura ridotta e fissata temporaneamente
- D) Frattura fissata definitivamente

Principi di applicazione del fissatore esterno transarticolare

Nelle fratture semplici o complesse dell’avambraccio distale, un fissatore esterno transarticolare del polso può essere utilizzato come trattamento temporaneo o definitivo.

Il fissatore esterno può essere utilizzato in monoterapia o come supporto alla fissazione con chiodi di Kirschner (K-wire). La tecnica specifica di fissazione con K-wire per ciascun tipo di frattura applicabile è descritta in un protocollo separato.

Considerazioni particolari per la fissazione esterna del polso: per la fissazione esterna transarticolare del polso si utilizza generalmente un sistema di fissatore esterno da 4 mm (piccolo), ma può anche essere combinato con un sistema da 8 mm (medio). La sua applicazione segue la tecnica di base descritta per il sistema di fissatore esterno da 11 mm (grande).

Sono disponibili vari altri sistemi di fissatore esterno.

Preparazione del paziente

Per l'approccio dorsale, il paziente è posizionato in decubito supino.

Inserimento dei perni (polso)

Complicanze correlate all'inserimento dei perni

Durante l'inserimento dei perni filettati per un fissatore esterno, occorre considerare le seguenti tre potenziali complicanze:
- Lesione dei tendini estensori
- Lesione del ramo superficiale del nervo radiale
- Frattura del metacarpo

Il rischio di queste complicanze può essere ridotto mediante le seguenti misure preventive:
- Familiarità con l'anatomia e con i punti di riferimento anatomici specifici per l'inserimento dei pin
- Utilizzo di un'incisione chirurgica più ampia (1 cm per il secondo metacarpo, più lunga per il radio) anziché di un'incisione piccola
- Dissezione ottusa fino all'osso
- Pre-foratura prima dell'inserimento dei pin

Punti di riferimento anatomici per l'inserimento dei pin nel secondo metacarpo

- I pin distali devono essere inseriti in posizione prossimale rispetto alla transizione tra testa del metacarpo e diafisi del metacarpo.
- I pin prossimali devono essere inseriti in posizione distale rispetto alla transizione tra diafisi del metacarpo e base del metacarpo.
- I pin devono essere fissati saldamente in entrambe le cortici.

Errore comune: posizionamento eccentrico dei pin

Un posizionamento eccentrico dei pin può indebolire il metacarpo e causare una frattura del metacarpo.

La vite metacarpale distale non deve penetrare la guaina estensoria.

Per evitare questa complicanza, flettere passivamente l'articolazione MCP dell'indice a 90°, consentendo alla guaina estensoria di spostarsi leggermente in direzione distale, e retrarre il tendine in direzione ulnare.

Nel piano coronale, il perno deve essere inserito con un angolo di 30°–40° rispetto al piano sagittale per evitare la penetrazione del tendine estensore o della guaina estensoria.

Punti di riferimento anatomici per l'inserzione del perno nella diafisi radiale.

I due perni prossimali devono essere inseriti prossimalmente ai ventri dell’abductor pollicis longus (APL) e dell’estensor pollicis brevis (EPB) e non devono penetrare questi muscoli.
Questi muscoli sono generalmente facili da identificare. A circa 3–4 cm prossimalmente ad essi, la diafisi radiale può essere palpata attraverso la cute. Questa regione, compresa tra i ventri dell’estensor digitorum communis (EDC) e dell’estensor carpi radialis longus/brevis (ECRL/ECRB), costituisce l’area preferenziale per l’inserzione del perno prossimale nella diafisi radiale.

Il perno deve essere inserito perpendicolarmente alla sezione trasversale dell'asse radiale.

Costruzione del fissatore esterno / Riduzione e fissazione (polso)

Riduzione e fissazione

La riduzione della frattura si ottiene applicando una trazione longitudinale tramite il pollice, l’indice o la parte distale del fissatore esterno. A seconda del tipo di frattura, potrebbero rendersi necessarie manovre aggiuntive. L’applicazione di pressione sulla faccia dorsale del carpo può aiutare a ripristinare l’inclinazione palmare della superficie articolare distale del radio.

Perni di Kirschner ausiliari
Se il fissatore esterno viene utilizzato come trattamento definitivo, per le fratture comminute possono essere inseriti percutaneamente ulteriori perni di Kirschner.

La tecnica dettagliata di inserimento dei perni di Kirschner è descritta nel protocollo terapeutico relativo al corrispondente tipo di frattura.

Cure postoperatorie dopo fissazione esterna

Cure del sito di inserzione dei perni

La corretta tecnica di inserimento dei perni è più importante di qualsiasi specifico protocollo di cure del sito di inserzione per prevenire complicanze postoperatorie. I punti fondamentali includono:
- Posizionamento corretto dei perni (secondo le zone di sicurezza) evitando legamenti e tendini (ad esempio, il tibiale anteriore)
- Tecnica corretta di inserimento dei perni (ad esempio, angolo e profondità) per evitare necrosi termica
- Allargamento delle incisioni cutanee per alleviare la tensione dei tessuti molli intorno al sito di inserimento dei perni (vedere ispezione e gestione delle incisioni cutanee)

Cure del sito di inserzione dei perni
Esperti di tutto il mondo hanno sviluppato vari protocolli di assistenza postoperatoria per prevenire le infezioni ai siti di inserimento dei perni. Questo documento pertanto non impone uno standard uniforme. Tuttavia, si raccomandano i seguenti principi:

- Applicare sempre lo stesso protocollo in modo coerente fino alla rimozione del fissatore esterno.
- Mantenere puliti i siti di inserimento dei perni rimuovendo croste ed essudati. Pulire i perni con soluzione fisiologica e/o antisettico/alcol secondo necessità, con frequenza adeguata alla situazione clinica (da una volta al giorno a una volta alla settimana), evitando tuttavia un’eccessiva pulizia.
- L’uso routinario di pomate o soluzioni antibiotiche per la cura dei siti di inserimento dei perni non è raccomandato.
- Una volta che la ferita ha smesso di trasudare, di solito non è necessario applicare medicazioni.
- Non è necessaria alcuna protezione del sito di fissaggio durante la doccia o il bagno con acqua pulita.
- Istruire il paziente o il caregiver su come eseguire la procedura di pulizia.

Pin allentato o infezione del sito di fissaggio
Se un pin si allenta o insorge un’infezione al sito di fissaggio, vanno adottate le seguenti misure:

- Rimuovere tutti i pin interessati e inserirne di nuovi in osso sano.
- Eseguire la detersione del canale del pin in sala operatoria, compresa la curettage e l’irrigazione.
- Prelevare campioni per esame microbiologico, al fine di guidare l’eventuale impiego appropriato di antibiotici.
- Assicurarsi che il canale del pin infetto sia guarito prima di passare a una fissazione interna definitiva; in caso contrario, potrebbe diffondersi l’infezione.

Riabilitazione funzionale
Postoperatoriamente, al paziente deve essere raccomandato di tenere sollevato l’arto interessato e di mobilizzare le dita, il gomito e la spalla.

Se necessario, la riabilitazione funzionale può essere guidata da un terapista specializzato nella riabilitazione della mano.

Il seguito
È richiesta una visita di controllo 7–10 giorni dopo l’intervento per ispezionare la ferita e valutare la riduzione della frattura mediante radiografie.

Rimozione dell’impianto
Se il fissatore esterno viene utilizzato come trattamento definitivo, di norma rimane in sede per 6 settimane prima della rimozione (i fili di Kirschner, se utilizzati, vengono rimossi contemporaneamente).

I tempi della rimozione possono essere influenzati da diversi fattori, tra cui il tipo specifico di frattura, le caratteristiche individuali del paziente e le evidenze radiografiche di consolidamento della frattura.