التثبيت الخارجي العابر للمفصل للكسور في الطرف البعيد لعَظمة الزند

يوضّح بروتوكول العلاج هذا أربعة أنواع شائعة من الكسور على النحو التالي:
- أ) كسر غير مُعاد ترتيبه
- ب) كسر مُعاد ترتيبه
- ج) كسر مُعاد ترتيبه ومُثبَّت مؤقتًا
- د) كسر مُثبَّت نهائيًا

مبادئ تطبيق التثبيت الخارجي العابِر للمفصل

في الكسور البسيطة أو المعقدة في الطرف البعيد للساعد، يمكن استخدام التثبيت الخارجي العابِر للمفصل في الرسغ كعلاج مؤقت أو علاج تام.

يمكن استخدام التثبيت الخارجي وحده أو كوسيلة مساعدة لتثبيت الأسلاك المعدنية (K-wire). ويتم شرح التقنية الخاصة بتثبيت الأسلاك المعدنية لكل نوع من أنواع الكسور القابلة للتطبيق في بروتوكول منفصل.

اعتبارات خاصة لتثبيت الرسغ خارجيًّا: بالنسبة للتثبيت الخارجي العابِر للمفصل في الرسغ، يُستخدم عادةً نظام تثبيت خارجي بقطر ٤ مم (صغير)، لكن يمكن أيضًا دمجه مع نظام تثبيت خارجي بقطر ٨ مم (متوسط). ويتم تطبيقه وفقًا للتقنية الأساسية الموصوفة لنظام التثبيت الخارجي بقطر ١١ مم (كبير).

تتوفر أنظمة أخرى متنوعة لجهاز التثبيت الخارجي.

تحضير المريض

للمقاربة الظهرية، يُوضع المريض في الوضع الاستلقي.

إدخال الدبابيس (المعصم)

المضاعفات المرتبطة بإدخال الدبابيس

عند إدخال الدبابيس المُلولبة لجهاز التثبيت الخارجي، يجب أخذ المضاعفات المحتملة الثلاث التالية في الاعتبار:
- إصابة الأوتار الباسطة
- إصابة الفرع السطحي للعصب الشعاعي
- كسر في عظم المشط

يمكن تقليل خطر حدوث هذه المضاعفات بالإجراءات الوقائية التالية:
- الإلمام بالتشريح والعلامات التشريحية المحددة لموضع إدخال الدبابيس
- استخدام شق جراحي أكبر (بطول ١ سم للعظم العصعصي الثاني، وأطول للعضد) بدلًا من الشق الصغير
- التفكيك البليغ حتى العظم
- الحفر المبدئي قبل إدخال الدبوس

العلامات التشريحية لإدخال الدبوس في العظم العصعصي الثاني

- يجب إدخال الدبابيس البعيدة قرب الطرف القاصي، أي في الجزء القريب من انتقال رأس العظم العصعصي إلى جذعه.
- يجب إدخال الدبابيس القريبة قرب الطرف القريب، أي في الجزء البعيد عن انتقال جذع العظم العصعصي إلى قاعدته.
- يجب تثبيت الدبابيس بشكل محكم في كلا القشرتين العظميتين.

مصدر الخطر: وضع الدبوس غير المركزي

قد يؤدي وضع الدبوس غير المركزي إلى إضعاف العظم العصعصي وحدوث كسر فيه.

يجب ألا تخترق المسمار العظمي القاصي لعظام اليد الغطاء الباسطي.

ولتجنب هذه المضاعفة، قم بثني مفصل الأصبع السبّابي (MCP) سلبيًّا إلى زاوية ٩٠°، مما يسمح للغطاء الباسطي بالانزياح قليلًا نحو القُصَوِيّ، واجTar الجذع العضلي ناحية الكوع.

وفي المستوى التاجي، يجب إدخال الدبوس بزاوية تتراوح بين ٣٠° و٤٠° بالنسبة للمستوى السهمي تجنبًا لاختراق الوتر الباسطي أو الغطاء الباسطي.

المعالم التشريحية لإدخال الدبوس في جذع العظم الزندي

يجب إدخال الدبوسين القريبين في الموقع القريب من عُقَد العضلة المباعدة للإبهام الطويلة (APL) والعضلة الباسطة للإبهام القصيرة (EPB)، مع تجنُّب اختراق هاتين العضلتين.
وغالبًا ما تكون هاتان العضلتان سهلتين في التعرُّف عليهما. وبشكل تقريبي على بعد ٣–٤ سم من موقعهما القريب، يمكن الشعور بجذع العظم الزندي عبر الجلد. وهذه المنطقة الواقعة بين عُقد العضلة الباسطة للأصابع المشتركة (EDC) وعُقد العضلة الباسطة لمعصم الإبهام الطويلة/القصيرة (ECRL/ECRB) هي المنطقة المفضَّلة لإدخال الدبوس القريب في العظم الزندي. (EDC) وعُقد العضلة الباسطة لمعصم الإبهام الطويلة/القصيرة (ECRL/ECRB)، هي المنطقة المفضَّلة لإدخال الدبوس القريب في العظم الزندي.

يجب إدخال الدبوس عموديًا على المقطع العرضي للعمود الإشعاعي.

بناء الإطار / التقليل والتثبيت (الرسغ)

التقليل والتثبيت

يتم تحقيق تقليل الكسر عن طريق تطبيق جذب طولي عبر الإبهام أو السبابة أو الجزء الطرفي من الإطار. وحسب نوع الكسر، قد تكون هناك حاجة إلى مناورات إضافية. وقد يساعد تطبيق الضغط على الجانب الظهري للرسغ في استعادة الميل البطني لسطح المفصل الطرفي للعَظْم الإشعاعي.

أسلاك كيرشнер المساعدة
إذا استُخدم جهاز التثبيت الخارجي كعلاج نهائي، فيمكن إدخال أسلاك كيرشنين إضافية عبر الجلد للكسور المتفتتة.

وقد ورد وصفٌ مفصّلٌ لتقنية إدخال أسلاك كيرشنين في بروتوكول العلاج الخاص بنوع الكسر المقابل.

الرعاية بعد الجراحة عقب التثبيت الخارجي

عناية موقع الدبابيس

إن تقنية إدخال الدبابيس المناسبة أهمُّ من أي بروتوكول محدَّد لعناية مواقع الدبابيس في الوقاية من المضاعفات بعد الجراحة. ومن أبرز النقاط ما يلي:
- وضع الدبابيس بشكل صحيح (وفقًا للمناطق الآمنة) لتجنب الأربطة والأوتار (مثل العضلة القصبية الأمامية)
- تقنية إدخال الدبابيس بشكل صحيح (مثل الزاوية والعمق) لتجنب النخر الحراري
- توسيع الشقوق الجلدية لتخفيف التوتر على الأنسجة الرخوة المحيطة بموقع إدخال الدبوس (انظر فحص وإدارة الشقوق الجلدية)

عناية موقع الدبابيس
طور خبراء من مختلف أنحاء العالم بروتوكولات متنوعة للرعاية بعد الجراحة لمنع عدوى مواقع الدبابيس. ولذلك، لا يفرض هذا المستند معيارًا موحدًا. ومع ذلك، تُوصى المبادئ التالية:

- الالتزام بالبروتوكول نفسه باستمرار حتى إزالة جهاز التثبيت الخارجي.
- الحفاظ على نظافة مواقع الدبابيس عن طريق إزالة القشور والإفرازات. وينبغي تنظيف الدبابيس بمحلول الملح الطبيعي و/أو المطهرات/الكحول حسب الحاجة، مع تعديل التكرار وفقًا للحالة (من مرة يوميًّا إلى مرة أسبوعيًّا)، مع تجنب التنظيف المفرط.
- لا يُوصى باستخدام المراهم أو المحاليل المضادة للبكتيريا روتينيًّا في رعاية مواقع الدبابيس.
- بعد توقف الجرح عن الإفراز، عادةً لا تكون الضمادات مطلوبة.
- لا حاجة لحماية موقع الدبوس أثناء الاستحمام أو الاستع bathing بالماء النظيف.
- وجّه المريض أو مقدّم الرعاية حول كيفية إجراء عملية التنظيف.

دبوس فضفاض أو عدوى في موقع الدبوس
إذا أصبح الدبوس فضفاضًا أو حدثت عدوى في موقع الدبوس، فيجب اتخاذ التدابير التالية:

- أزل جميع الأوتاد المتأثرة وأدخل أوتادًا جديدة في العظم السليم.
- نظّف مسار الدبوس جراحيًّا في غرفة العمليات، بما في ذلك الكشط والغسل.
- خذ عيّنات للفحص الميكروبيولوجي لتوجيه استخدام المضادات الحيوية المناسبة عند الحاجة.
- تأكّد من شفاء مسار الدبوس المصاب قبل التحوّل إلى التثبيت الداخلي النهائي؛ وإلا فقد تُدخل العدوى.

التأهيل الوظيفي
بعد الجراحة، يجب تشجيع المريض على رفع الطرف المصاب وتحريك أصابع اليد والمرفق والمفصل الكتفي.

إذا لزم الأمر، يمكن لتخصص علاج اليدين توجيه إعادة التأهيل الوظيفي.

متابعة
يتطلب الأمر زيارة متابعة بعد ٧–١٠ أيام من الجراحة لفحص الجرح وتقييم تصحيح الكسر باستخدام الأشعة السينية.

إزالة الغرسات
إذا استُخدم جهاز التثبيت الخارجي كعلاج نهائي، فيُترك عادةً لمدة ٦ أسابيع قبل إزالته (وتُزال دبابيس كيرشنر، إن وُجدت، في الوقت نفسه).

قد تتأثر توقيت الإزالة بعدة عوامل، منها نمط الكسر المحدد، وخصائص المريض الفردية، والأدلة الشعاعية على التئام الكسر.