Transartikulær ekstern fiksering for frakturer av distalt radius

Dette behandlingsprotokollen illustrerer fire vanlige frakturtyper som følger:
- A) Uredusert fraktur
- B) Redusert fraktur
- C) Redusert og midlertidig fiksert fraktur
- D) Endelig fiksert fraktur

Prinsipper for anvendelse av transartikulær ekstern fikser

Ved enkle eller komplekse frakturer av distal underarm kan en transartikulær ekstern fikser av håndleddet brukes som en midlertidig eller definitiv behandling.

Den eksterne fikseren kan brukes alene eller som et tillegg til K-trådfiksering. Den spesifikke teknikken for K-trådfiksering for hver relevant frakturtype er beskrevet i et separat protokoll.

Spesielle hensyn ved ekstern fiksering av håndleddet: Ved transartikulær ekstern fiksering av håndleddet brukes vanligvis et 4 mm (lite) eksternt fikseringsystem, men det kan også kombineres med et 8 mm (medium) system. Bruken følger den grunnleggende teknikken som er beskrevet for det 11 mm (store) eksterne fikseringssystemet.

Diverse andre eksterne fikseringsystemer er tilgjengelige.

Pasientforberedelse

For dorsal tilnærming plasseres pasienten i liggende stilling på ryggen.

Innsetting av nåler (håndledd)

Komplikasjoner knyttet til nålinnsetting

Når trådskruenåler settes inn for en ekstern fikser, bør følgende tre potensielle komplikasjoner tas i betraktning:
- Skade på utstrekkertendoner
- Skade på den overfladiske grenen av den radiale nerven
- Metakarpalfraktur

Risikoen for disse komplikasjonene kan reduseres ved følgende forebyggende tiltak:
- God kjennskap til anatomi og spesifikke anatomi-landemerker for innsetting av nåler
- Bruk av en større kirurgisk innsnitt (1 cm for den andre metakarpalen, lengre for radius) i stedet for et lite innsnitt
- Dull disseksjon ned til bein
- Forboring før innsetting av nåler

Anatomi-landemerker for innsetting av nåler i den andre metakarpalen

- De distale nålene skal settes inn proksimalt for overgangen mellom metakarpalhodet og metakarpalskaften.
- De proksimale nålene skal settes inn distalt for overgangen mellom metakarpalskaften og metakarpalbasen.
- Nålene skal være sikret fast i begge kortikaler.

Felle: Eksentrisk nålposisjon

Eksentrisk nålposisjon kan svekke metakarpalen og føre til metakarpalfraktur.

Den distale metakarpale skruen må ikke trenge gjennom ekstensorhodet.

For å unngå denne komplikasjonen bøyes indeksfingrens MCP-ledd passivt til 90°, slik at ekstensorhodet beveger seg litt distalt, og senen trekkes ulnart.

I koronarplanet skal nålen plasseres i en vinkel på 30°–40° fra sagittalplanet for å unngå å trenge gjennom ekstensortendonen eller ekstensorhodet.

Anatomiske referansepunkter for innsetting av nål i radiusens skaft

De to proximale nålene skal settes inn proximalt til bukene i abductor pollicis longus (APL) og extensor pollicis brevis (EPB) og må ikke trenge gjennom disse musklene.
Disse musklene er vanligvis lett å identifisere. Ca. 3–4 cm proximalt til dem kan radiusens skaft palperes gjennom huden. Dette området, mellom extensor digitorum communis (EDC) og extensor carpi radialis longus/brevis (ECRL/ECRB) buker, er det foretrukne området for innsetting av proximale radiusnåler.

Pinnen skal settes inn vinkelrett på tverrsnittet av den radiale skaftet.

Rammekonstruksjon / Reduksjon og fiksjon (håndledd)

Reduksjon og fiksjon

Frakturreduksjon oppnås ved å påføre longitudinal traksjon via tommelen, pekefingeren eller den distale delen av rammeverket. Avhengig av frakturtypen kan det være nødvendig med tilleggsmanøvrer. Å påføre trykk på den dorsale delen av karpusen kan hjelpe til å gjenopprette den palmariske tilt på den distale radiære leddflaten.

Hjelpe-K-pinner
Hvis det eksterne fikseringsapparatet brukes som definitiv behandling, kan det settes inn ekstra K-pinner percutant for komminuerte frakturer.

En detaljert teknikk for innsetting av K-pinner er beskrevet i behandlingsprotokollen for den tilsvarende frakturtypen.

Postoperativ behandling etter ekstern fiksjon

Pleie av pinnesider

Riktig teknikk for pinnens innsetting er viktigere enn enhver spesifikk pleieprotokoll for pinnesider når det gjelder forebygging av postoperative komplikasjoner. Viktige punkter inkluderer:
- Riktig pinneplassering (i henhold til sikre soner) for å unngå sener og senor (f.eks. m. tibialis anterior)
- Riktig teknikk for pinneplassering (f.eks. vinkel, dybde) for å unngå termisk nekrose
- Øke størrelsen på hudinnsnittene for å redusere bløtvevsspenningen rundt pinneplasseringen (se inspeksjon og behandling av hudinnsnitt)

Pleie av pinnesider
Eksperter verden over har utviklet ulike protokoller for postoperativ pleie for å forebygge infeksjoner ved pinneplasseringer. Derfor krever ikke dette dokumentet en ensartet standard. Det anbefales imidlertid følgende prinsipper:

- Følg samme protokoll konsekvent frem til det eksterne fikseringsapparatet fjernes.
- Hold pinneplasseringene rene ved å fjerne skorper og eksudater. Rens pinsene med fysiologisk saltløsning og/eller antiseptisk middel/alcohol etter behov, med hyppighet justert etter situasjonen (fra én gang daglig til én gang ukentlig), men unngå overdreven rengjøring.
- Rutinemessig bruk av salver eller antibiotiske løsninger for pleie av pinneplasseringer anbefales ikke.
- Når såret ikke lenger siver, er det vanligvis ikke nødvendig med forbandage.
- Det er ikke nødvendig med beskyttelse av pinneområdet ved dusj eller bad med rent vann.
- Gi pasienten eller pårørende instruksjoner i hvordan rengjøringsprosedyren utføres.

Løs pinne eller infeksjon ved pinneområde
Hvis en pinne blir løs eller det oppstår en infeksjon ved pinneområdet, skal følgende tiltak iverksettes:

- Fjern alle berørte pinner og sett inn nye pinner i sunt bein.
- Utfør debridement av pinnekanalen i operasjonsrommet, inkludert kuretasje og spyling.
- Ta prøver til mikrobiologisk undersøkelse for å veilede bruk av passende antibiotika hvis det er nødvendig.
- Sørg for at den infiserte pinnekanalen er helbredet før overgang til definitiv intern fiksjon; ellers kan infeksjon spre seg.

Funksjonell rehabilitering
Etter operasjonen bør pasienten oppmuntres til å heve det berørte lemmet og bevege fingrene, albueleddet og skulderleddet.

Hvis nødvendig, kan funksjonell rehabilitering veiledes av en håndterapeut.

Oppfølging
En oppfølgingsskonsultasjon er nødvendig 7–10 dager etter operasjonen for å inspisere såret og vurdere frakturreduseringen med røntgenbilder.

Implantatfjerning
Hvis ekstern fikseringsapparat brukes som definitiv behandling, beholdes den vanligvis i 6 uker før fjerning (K-tråder, hvis brukt, fjernes samtidig).

Tidspunktet for fjerning kan påvirkes av flere faktorer, inkludert spesifikt frakturmønster, individuelle pasientegenskaper og radiografisk dokumentasjon av frakturhelning.