Трансартикулярна външна фиксация при фрактури на дисталния край на лакътната кост

Този протокол за лечение илюстрира четири чести типа фрактури, както следва:
- А) Нередуцирана фрактура
- В) Редуцирана фрактура
- С) Редуцирана и временна фиксация на фрактурата
- D) Окончателно фиксирана фрактура

Принципи на прилагане на трансартикуларен външен фиксатор

При прости или сложни фрактури на дисталната част на предмишницата може да се използва трансартикуларен външен фиксатор на китката като временна или окончателна терапия.

Външният фиксатор може да се използва самостоятелно или като допълнение към фиксация с К-игли. Конкретната техника за фиксация с К-игли за всеки подходящ тип фрактура е описана в отделен протокол.

Специални съображения за външна фиксация на китката: При трансартркулярната външна фиксация на китката обикновено се използва 4 mm (малка) система за външна фиксация, но тя може да се комбинира и с 8 mm (средна) система. Прилагането ѝ следва основната техника, описана за 11 mm (голямата) система за външна фиксация.

Налични са различни други системи за външна фиксация.

Подготовка на пациента

При дорзалния подход пациентът се поставя в хоризонтално положение по гръб.

Поставяне на пинове (китка)

Осложнения, свързани с поставянето на пинове

При поставянето на резбовани пинове за външна фиксация трябва да се имат предвид следните три потенциални усложнения:
- Нараняване на разгъващите сухожилия
- Нараняване на повърхностната клонка на лъчевия нерв
- Фрактура на метакарпалната кост

Рискът от тези усложнения може да бъде намален чрез следните превентивни мерки:
- Запознаване с анатомията и специфичните анатомични ориентири за вкарване на пиновете
- Използване на по-голям хирургичен разрез (1 см за втория метакарпал, по-дълъг за лъчевата кост), вместо малък разрез
- Тъп дисекционен достъп до костта
- Предварително пробиване преди вкарване на пиновете

Анатомични ориентири за вкарване на пинове във втория метакарпал

- Дисталните пинове трябва да се вкарат проксимално на прехода между главичката и тялото на метакарпалната кост.
- Проксиланите пинове трябва да се вкарат дистално на прехода между тялото и основата на метакарпалната кост.
- Пиновете трябва да бъдат здраво фиксирани в двете кортикални пластини.

Уловка: Ексцентрично разположение на пиновете

Неправилното разположение на ексцентричния фиксиращ бод (булавка) може да ослаби метакарпалната кост и да доведе до нейна фрактура.

Дисталният винт в метакарпалната кост не трябва да проникне в екстензорния капюшон.

За избягване на това усложнение пасивно сгънете междупръстната фалангова става (MCP) на показалеца под ъгъл от 90°, за да се премести леко дистално екстензорният капюшон, и отместете сухожилието улнарно.

В короналната равнина бодът трябва да се постави под ъгъл от 30°–40° спрямо сагиталната равнина, за да се избегне проникването в екстензорното сухожилие или екстензорния капюшон.

Анатомични ориентири за вкарване на бод в радиалната част на предмишницата

Двата проксимални бода трябва да се вкарат проксимално на мускулните торби на абдуктор полисис лонгус (APL) и екстензор полисис бревис (EPB) и не трябва да проникнат в тези мускули.
Тези мускули обикновено са лесни за идентифициране. Приблизително на 3–4 см проксимално от тях радиалната част на предмишницата може да се палпира през кожата. Този регион, разположен между екстензор дигиторум комунис (EDC) и мускулите-разгъвачи на китката лъчево дълъг/кратък (ECRL/ECRB), е предпочитаната област за вкарване на проксимален радиален фиксиращ бодли.

Бодливата игла трябва да се вкара перпендикулярно на напречното сечение на радиалния ствол.

Конструиране на рамката / Редукция и фиксация (кист)

Редукция и фиксация

Редукцията на фрактурата се постига чрез прилагане на надлъжна тракция чрез палеца, показалеца или дисталната част на рамката. В зависимост от типа на фрактурата може да са необходими допълнителни манипулации. Прилагането на налягане върху дорзалната повърхност на карпалния комплекс може да помогне за възстановяване на палмарната наклоненост на дисталната радиална ставна повърхност.

Допълнителни К-игли
Ако екстерният фиксатор се използва като дефинитивно лечение, при коминутирани фрактури могат да се вкарат допълнителни К-игли презкожно.

Подробно описание на техниката за вкарване на К-иглите е дадено в протокола за лечение на съответния тип фрактура.

Постоперативно грижи след екстерна фиксация

Грижа за местата на вкарване на бодливите игли

Правилната техника за вкарване на пиновете е по-важна от който и да било специфичен протокол за грижа за мястото на вкарване на пиновете за предотвратяване на следоперативни усложнения. Основните точки включват:
- Правилно поставяне на пиновете (според безопасните зони), като се избягват връзки и сухожилия (напр. m. tibialis anterior)
- Правилна техника за вкарване на пиновете (напр. ъгъл, дълбочина), за да се избегне топлинна некроза
- Увеличаване на кожните разрези, за да се намали напрежението в меките тъкани около мястото на вкарване на пиновете (вижте инспекция и управление на кожните разрези)

Грижа за местата на вкарване на бодливите игли
Експерти по целия свят са разработили различни протоколи за следоперативна грижа, за да се предотвратят инфекции в местата на вкарване на пиновете. Следователно този документ не налага единен стандарт. Въпреки това се препоръчват следните принципи:

- Придържайте се последователно към един и същи протокол до премахването на външния фиксатор.
- Поддържайте местата на пиновете чисти, като премахвате коричките и ексудатите. Почиствайте пиновете с физиологичен разтвор и/или антисептик/алкохол според нуждата, като честотата се коригира в зависимост от ситуацията (от веднъж дневно до веднъж седмично), но избягвайте прекомерно почистване.
- Рутинното използване на мазила или антибиотични разтвори за грижа за местата на пиновете не се препоръчва.
- Когато раната престане да отделя ексудат, обикновено не са необходими превръзки.
- При къпане или душ с чиста вода няма нужда от защита на местата на пиновете.
- Инструктирайте пациента или грижовника как да извършват процедурата по почистване.

Лошо фиксиран пин или инфекция на мястото на пина
Ако пинът се разхлаби или възникне инфекция на мястото на пина, трябва да се предприемат следните мерки:

- Премахнете всички засегнати пинове и поставете нови пинове в здрава кост.
- Дебридирате пиновия канал в операционната зала, включително кюретаж и промиване.
- Вземете проби за микробиологично изследване, за да се насочи подходящото антибиотично лечение при необходимост.
– Уверете се, че инфектираната пин-тракт е заздравяла преди преминаване към окончателна вътрешна фиксация; в противен случай може да се внесе инфекция.

Функционална реабилитация
След операцията пациентът трябва да бъде насърчаван да повдига засегнатата крайник и да мобилизира пръстите, лакътя и раменните стави.

Ако е необходимо, функционалната реабилитация може да се извършва под ръководството на терапевт по ръка.

Следене
Следоперативно е необходимо посещение за преглед след 7–10 дни, за да се инспектира раната и да се оцени редукцията на фрактурата чрез рентгенови снимки.

Отстраняване на имплантите
Ако екстерният фиксатор се използва като окончателно лечение, той обикновено се оставя в продължение на 6 седмици преди отстраняването му (K-пиновете, ако са използвани, се отстраняват едновременно).

Срокът за отстраняване може да бъде повлиян от няколко фактора, включително конкретния тип фрактура, индивидуалните характеристики на пациента и рентгенологичните признаци на заздравяване на фрактурата.