Fijación externa transarticular para fracturas de la extremidad distal del radio

Este protocolo de tratamiento ilustra cuatro tipos comunes de fracturas de la siguiente manera:
- A) Fractura no reducida
- B) Fractura reducida
- C) Fractura reducida y fijada temporalmente
- D) Fractura fijada definitivamente

Principios de la aplicación de la fijación externa transarticular

En fracturas simples o complejas de la extremidad distal del antebrazo, un fijador externo transarticular de la muñeca puede utilizarse como tratamiento temporal o definitivo.

El fijador externo puede utilizarse de forma aislada o como complemento a la fijación con clavos de Kirschner. La técnica específica para la fijación con clavos de Kirschner en cada tipo de fractura aplicable se describe en un protocolo separado.

Consideraciones especiales para la fijación externa de la muñeca: para la fijación externa transarticular de la muñeca, normalmente se utiliza un sistema de fijador externo de 4 mm (pequeño), aunque también puede combinarse con un sistema de 8 mm (mediano). Su aplicación sigue la técnica básica descrita para el sistema de fijador externo de 11 mm (grande).

Existen disponibles diversos sistemas adicionales de fijación externa.

Preparación del paciente

Para la vía de abordaje dorsal, el paciente se coloca en decúbito supino.

Inserción de clavos (muñeca)

Complicaciones relacionadas con la inserción de clavos

Al insertar clavos roscados para un fijador externo, deben tenerse en cuenta las siguientes tres complicaciones potenciales:
- Lesión de los tendones extensores
- Lesión de la rama superficial del nervio radial
- Fractura del metacarpo

El riesgo de estas complicaciones puede reducirse mediante las siguientes medidas preventivas:
- Conocimiento de la anatomía y de los puntos anatómicos específicos para la inserción de los clavos
- Uso de una incisión quirúrgica más amplia (1 cm para el segundo metacarpiano, más larga para el radio) en lugar de una incisión pequeña
- Disección romba hasta el hueso
- Perforación previa antes de la inserción del clavo

Puntos anatómicos de referencia para la inserción del clavo en el segundo metacarpiano

- Los clavos distales deben insertarse proximalmente a la transición entre la cabeza del metacarpiano y el cuerpo del metacarpiano.
- Los clavos proximales deben insertarse distalmente a la transición entre el cuerpo del metacarpiano y la base del metacarpiano.
- Los clavos deben fijarse de forma segura en ambas corticales.

Error frecuente: colocación excéntrica del clavo

La colocación excéntrica del clavo puede debilitar el metacarpiano y provocar una fractura metacarpiana.

El tornillo distal del metacarpiano no debe atravesar la capucha extensora.

Para evitar esta complicación, flexione pasivamente la articulación MCF del dedo índice a 90°, lo que permite que la capucha extensora se desplace ligeramente en sentido distal, y retráctela en dirección ulnar.

En el plano coronal, el clavo debe colocarse con un ángulo de 30°–40° respecto al plano sagital para evitar atravesar el tendón extensor o la capucha extensora.

Puntos anatómicos de referencia para la inserción del clavo en el eje radial

Los dos clavos proximales deben insertarse por encima de los vientres del abductor largo del pulgar (ALP) y del extensor corto del pulgar (ECP), y no deben atravesar estos músculos.
Estos músculos suelen ser fáciles de identificar. Aproximadamente a 3–4 cm proximalmente a ellos, el eje radial puede palparse a través de la piel. Esta región, entre el extensor común de los dedos (EDC) y los vientres del extensor carpiano radial largo/corto (ECRL/ECRB), es el área preferida para la inserción de la clavija radial proximal.

La clavija debe insertarse perpendicularmente a la sección transversal del eje radial.

Construcción del fijador externo / Reducción y fijación (muñeca)

Reducción y fijación

La reducción de la fractura se logra aplicando tracción longitudinal mediante el pulgar, el índice o la parte distal del fijador. Dependiendo del tipo de fractura, pueden ser necesarias maniobras adicionales. La aplicación de presión sobre el aspecto dorsal del carpo puede ayudar a restablecer la inclinación palmar de la superficie articular distal del radio.

Clavijas auxiliares de Kirschner
Si el fijador externo se utiliza como tratamiento definitivo, pueden insertarse percutáneamente clavijas adicionales de Kirschner en fracturas conminutas.

La técnica detallada de inserción de las clavijas de Kirschner se describe en el protocolo de tratamiento correspondiente al tipo de fractura.

Cuidados posoperatorios tras la fijación externa

Cuidado de los sitios de entrada de las clavijas

La técnica adecuada de inserción de los clavos es más importante que cualquier protocolo específico de cuidado del sitio de punción para prevenir complicaciones posoperatorias. Los puntos clave incluyen:
- Colocación correcta de los clavos (según las zonas seguras), evitando ligamentos y tendones (por ejemplo, el tibial anterior)
- Técnica correcta de inserción de los clavos (por ejemplo, ángulo y profundidad) para evitar necrosis térmica
- Ampliación de las incisiones cutáneas para aliviar la tensión de los tejidos blandos alrededor del sitio de inserción del clavo (véase inspección y manejo de las incisiones cutáneas)

Cuidado de los sitios de entrada de las clavijas
Expertos de todo el mundo han desarrollado diversos protocolos de cuidado posoperatorio para prevenir las infecciones en los sitios de punción. Por lo tanto, este documento no impone un estándar uniforme. Sin embargo, se recomiendan los siguientes principios:

- Aplicar de forma constante el mismo protocolo hasta la retirada del fijador externo.
- Mantenga limpios los sitios de punción eliminando costras y exudados. Limpie los clavos con solución salina fisiológica y/o antiséptico/alcohol según sea necesario, ajustando la frecuencia según la situación (desde una vez al día hasta una vez por semana), pero evite la limpieza excesiva.
- No se recomienda el uso rutinario de ungüentos o soluciones antibióticas para el cuidado de los sitios de punción.
- Una vez que la herida haya dejado de supurar, generalmente no se requieren vendajes.
- No se necesita protección de los sitios de punción al ducharse o bañarse con agua limpia.
- Instruya al paciente o al cuidador sobre cómo realizar el procedimiento de limpieza.

Clavo suelto o infección del sitio de punción
Si un clavo se afloja o aparece una infección en el sitio de punción, se deben adoptar las siguientes medidas:

- Retire todos los clavos afectados e inserte nuevos clavos en hueso sano.
- Desbridar el trayecto del clavo en el quirófano, incluyendo curetaje e irrigación.
- Obtenga muestras para examen microbiológico a fin de guiar el uso adecuado de antibióticos, si es necesario.
- Asegúrese de que el tracto cutáneo infectado haya cicatrizado antes de convertirlo en una fijación interna definitiva; de lo contrario, podría introducirse una infección.

Rehabilitación funcional
Postoperatoriamente, se debe animar al paciente a elevar la extremidad afectada y movilizar las articulaciones de los dedos, el codo y el hombro.

Si es necesario, la rehabilitación funcional puede ser guiada por un terapeuta ocupacional especializado en mano.

Seguimiento
Se requiere una visita de seguimiento entre los días 7 y 10 posteriores a la cirugía para inspeccionar la herida y evaluar la reducción de la fractura mediante radiografías.

Retirada del implante
Si el fijador externo se utiliza como tratamiento definitivo, normalmente se mantiene durante 6 semanas antes de su retirada (los alambres de Kirschner, si se utilizan, se retiran al mismo tiempo).

El momento de la retirada puede verse influenciado por varios factores, entre ellos el patrón específico de la fractura, las características individuales del paciente y la evidencia radiográfica de la consolidación de la fractura.