Трансартікулярна зовнішня фіксація при переломах дистального кінця променевої кістки

Цей протокол лікування ілюструє чотири поширені типи переломів наступним чином:
— А) Невідновлений перелом
— Б) Відновлений перелом
— В) Відновлений і тимчасово зафіксований перелом
— Г) Остаточно зафіксований перелом

Принципи застосування трансартральної зовнішньої фіксації

При простих або складних переломах дистального відділу передпліччя трансартральну зовнішню фіксацію зап’ястка можна використовувати як тимчасовий або остаточний метод лікування.

Зовнішню фіксацію можна застосовувати самостійно або в поєднанні з фіксацією спицями Кіршнера. Конкретну техніку фіксації спицями Кіршнера для кожного відповідного типу перелому описано в окремому протоколі.

Особливі аспекти зовнішньої фіксації зап'ястка: Для трансартікулярної зовнішньої фіксації зап'ястка зазвичай використовується система зовнішньої фіксації діаметром 4 мм (мала), але її також можна комбінувати з системою діаметром 8 мм (середня). Її застосування відповідає базовій техніці, описаній для системи зовнішньої фіксації діаметром 11 мм (велика).

Доступні різні інші системи зовнішньої фіксації.

Підготовка пацієнта

При дорсальному доступі пацієнта розміщують у положенні лежачи на спині.

Введення штирів (зап'ясток)

Ускладнення, пов’язані з введенням штирів

Під час введення різьбових штирів для зовнішньої фіксації слід врахувати такі три потенційні ускладнення:
- Пошкодження розгиначів кисті
- Пошкодження поверхневої гілки променевого нерва
- Перелом п’ясткової кістки

Ризик виникнення цих ускладнень можна зменшити за допомогою таких профілактичних заходів:
- Знайомство з анатомією та конкретними анатомічними орієнтирами для введення шпильок
- Використання більшої хірургічної розрізки (1 см для другого п’ястного кістка, довша — для променевої кістки), а не невеликої розрізки
- Тупе розділення тканин до кістки
- Попереднє свердлення перед введенням шпильок

Анатомічні орієнтири для введення шпильок у другий п’ястний кістку

- Дистальні шпильки слід вводити проксимально до переходу між головкою п’ястної кістки та її стовбуром.
- Проксимальні шпильки слід вводити дистально до переходу між стовбуром п’ястної кістки та її основою.
- Шпильки мають бути надійно зафіксовані в обох кортикальних шарах.

Пастка: ексцентричне розташування шпильок

Ексцентричне розташування штифта може ослабити п’ясткову кістку й призвести до її перелому.

Дистальний гвинт у п’ястковій кістці не повинен проникати в розширювальну капсулу.

Щоб уникнути цієї ускладнення, пасивно згиніть МФС суглоб вказівного пальця на 90°, що дозволить розширювальній капсулі трохи зміститися дистально, і відтягніть сухожилля в променевому напрямку.

У корональній площині штифт слід вводити під кутом 30°–40° до сагітальної площини, щоб уникнути проникнення в розширювальне сухожилля або розширювальну капсулу.

Анатомічні орієнтири для введення штифта в променеву кістку

Два проксимальні штифти слід вводити проксимально до черевець довгого відводжа пальця (APL) та короткого розгинача великого пальця (EPB) і не допускати їх проникнення в ці м’язи.
Ці м’язи, як правило, легко визначаються. Приблизно на 3–4 см проксимальніше них променеву кістку можна прощупати через шкіру. Ця ділянка, розташована між загальним розгиначем пальців (EDC) та черевця довгої та короткої привідних м’язів зап’ястка (ECRL/ECRB) є переважною ділянкою для введення проксимального радіального штифта.

Штифт слід вводити перпендикулярно до поперечного перерізу радіальної кістки.

Конструювання рами / репозиція та фіксація (зап’ясток)

Репозиція та фіксація

Репозицію перелому досягають шляхом застосування довготискової тяги за допомогою великого пальця, вказівного пальця або дистальної частини рами. Залежно від типу перелому можуть знадобитися додаткові маневри. Натискання на тильну поверхню зап’ястка може сприяти відновленню пальмарного нахилу дистальної суглобової поверхні променевої кістки.

Додаткові К-дротики
Якщо зовнішній фіксатор використовується як остаточне лікування, при коммінуютих переломах додаткові К-дротики можуть бути введеними чрескожно.

Детальна техніка введення К-дротиків описана в протоколі лікування відповідного типу перелому.

Післяопераційний догляд після застосування зовнішнього фіксатора

Догляд за місцями введення штифтів

Правильна техніка введення штифтів є важливішою за будь-який конкретний протокол догляду за місцями введення штифтів для запобігання післяопераційним ускладненням. Основні положення включають:
- Правильне розташування штифтів (у відповідності до безпечних зон) із уникненням зв’язок та сухожиль (наприклад, передньої ділянки м’яза тібіального переднього)
- Правильну техніку введення штифтів (наприклад, кут і глибина введення) для запобігання тепловому некрозу
- Розширення шкірних розрізів для зменшення напруження м’яких тканин навколо місця введення штифта (див. огляд та управління шкірними розрізами)

Догляд за місцями введення штифтів
Експерти по всьому світу розробили різні післяопераційні протоколи догляду з метою запобігання інфекціям у місцях введення штифтів. Тому цей документ не встановлює єдиного обов’язкового стандарту. Однак рекомендуються такі принципи:

- Дотримуватися одного й того самого протоколу послідовно до моменту видалення зовнішнього фіксатора.
- Підтримуйте чистоту місць введення штирів, видаляючи корки та ексудати. Очищайте штири фізіологічним розчином і/або антисептиком/спиртом за потреби, частоту очищення встановлюйте залежно від ситуації (від одного разу на добу до одного разу на тиждень), але уникайте надмірного очищення.
- Рутинне використання мазей або антибіотичних розчинів для догляду за місцями введення штирів не рекомендується.
- Після припинення виділення ексудату з ранки зазвичай не потрібно накладати пов’язки.
- Під час прийняття душу або ванни чистою водою захист місць введення штирів не потрібен.
- Інструктуйте пацієнта або опікуна щодо порядку виконання процедури очищення.

Послаблення штиря або інфекція місця введення штиря
Якщо штир послаблюється або виникає інфекція місця його введення, слід вжити таких заходів:

- Видаліть усі уражені штири й введіть нові штири в здорову кістку.
- Проведіть дебрідмент штирного каналу в операційній, включаючи кюретаж та промивання.
- Візьміть зразки для мікробіологічного дослідження, щоб за їх результатами вибрати відповідну антибіотикотерапію за необхідності.
- Переконайтеся, що інфікований канал від штифта загоївся до переходу до остаточної внутрішньої фіксації; в іншому разі може бути введена інфекція.

Функціональна реабілітація
Після операції пацієнта слід заохочувати до підняття ураженої кінцівки та рухів у суглобах пальців, ліктя та плечового суглоба.

За потреби функціональну реабілітацію може проводити терапевт з реабілітації кисті.

Супроводжувати
Через 7–10 днів після операції необхідно здійснити контрольне відвідування для огляду рані та оцінки положення уламків за допомогою рентгенографії.

Видалення імплантатів
Якщо зовнішній фіксатор використовується як остаточне лікування, його зазвичай залишають на 6 тижнів перед видаленням (кісткові штифти Кіршнера, якщо використовуються, видаляють одночасно).

Терміни видалення можуть залежати від кількох факторів, у тому числі від конкретного типу перелому, індивідуальних особливостей пацієнта та рентгенологічних ознак загоєння перелому.