Fixação Externa Transarticular para Fraturas do Rádio Distal

Este protocolo de tratamento ilustra quatro tipos comuns de fratura, conforme segue:
- A) Fratura não reduzida
- B) Fratura reduzida
- C) Fratura reduzida e fixada temporariamente
- D) Fratura fixada definitivamente

Princípios da Aplicação do Fixador Externo Transarticular

Em fraturas simples ou complexas do antebraço distal, um fixador externo transarticular do punho pode ser utilizado como tratamento temporário ou definitivo.

O fixador externo pode ser usado isoladamente ou como complemento à fixação com fios de Kirschner (fios de K). A técnica específica de fixação com fios de K para cada tipo de fratura aplicável é descrita em um protocolo separado.

Considerações especiais para a fixação externa do punho: Para a fixação externa transarticular do punho, normalmente utiliza-se um sistema de fixador externo de 4 mm (pequeno), mas ele também pode ser combinado com um sistema de 8 mm (médio). Sua aplicação segue a técnica básica descrita para o sistema de fixador externo de 11 mm (grande).

Vários outros sistemas de fixador externo estão disponíveis.

Preparação do Paciente

Para a abordagem dorsal, o paciente é posicionado em decúbito dorsal.

Inserção de Pinos (Pulso)

Complicações Relacionadas à Inserção de Pinos

Ao inserir pinos roscados para um fixador externo, devem ser consideradas as seguintes três complicações potenciais:
- Lesão dos tendões extensores
- Lesão do ramo superficial do nervo radial
- Fratura do metacarpo

O risco dessas complicações pode ser reduzido pelas seguintes medidas preventivas:
- Familiaridade com a anatomia e com os marcos anatômicos específicos para a inserção dos pinos
- Utilização de uma incisão cirúrgica maior (1 cm para o segundo metacarpo, mais longa para o rádio), em vez de uma incisão pequena
- Dissecção romba até o osso
- Perfuração prévia antes da inserção dos pinos

Marcos Anatômicos para a Inserção dos Pinus no Segundo Metacarpo

- Os pinos distais devem ser inseridos proximalmente à transição entre a cabeça do metacarpo e o corpo do metacarpo.
- Os pinos proximais devem ser inseridos distalmente à transição entre o corpo do metacarpo e a base do metacarpo.
- Os pinos devem ser fixados com segurança em ambas as corticais.

Armadilha: Colocação Excêntrica dos Pinus

A colocação excêntrica dos pinos pode enfraquecer o metacarpo e levar à fratura do metacarpo.

O parafuso metacarpiano distal não deve perfurar a bainha extensora.

Para evitar essa complicação, flexione passivamente a articulação MCF do dedo indicador para 90°, permitindo que a bainha extensora se desloque ligeiramente para distal e retraiam o tendão em direção ao lado ulnar.

No plano coronal, o pino deve ser posicionado com um ângulo de 30°–40° em relação ao plano sagital, para evitar a perfuração do tendão extensor ou da bainha extensora.

Marcadores Anatômicos para a Inserção do Pino no Diáfise Radial

Os dois pinos proximais devem ser inseridos proximalmente às porções musculares do abdutor do polegar longo (APL) e do extensor do polegar curto (EPB) e não devem perfurar esses músculos.
Esses músculos geralmente são fáceis de identificar. Aproximadamente 3–4 cm proximalmente a eles, o diáfise radial pode ser palpado através da pele. Essa região, localizada entre as porções musculares do extensor dos dedos comuns (EDC) e do extensor do carpo radial longo/curto (ECRL/ECRB), é a área preferida para a inserção do pino proximal no rádio.

O pino deve ser inserido perpendicularmente à seção transversal do eixo radial.

Construção da Estrutura / Redução e Fixação (Pulso)

Redução e Fixação

A redução da fratura é obtida aplicando-se tração longitudinal por meio do polegar, do indicador ou da parte distal da estrutura. Dependendo do tipo de fratura, manobras adicionais podem ser necessárias. A aplicação de pressão na face dorsal do carpo pode ajudar a restaurar a inclinação palmar da superfície articular distal do rádio.

Fios de Kirschner Auxiliares
Se o fixador externo for utilizado como tratamento definitivo, fios de Kirschner adicionais podem ser inseridos percutaneamente em fraturas cominutivas.

A técnica detalhada de inserção dos fios de Kirschner é descrita no protocolo de tratamento para o tipo correspondente de fratura.

Cuidados Pós-Operatórios Após Fixação Externa

Cuidados com os Locais de Inserção dos Pinos

A técnica adequada de inserção dos pinos é mais importante do que qualquer protocolo específico de cuidados com os locais de inserção dos pinos para a prevenção de complicações pós-operatórias. Os pontos-chave incluem:
- Posicionamento correto dos pinos (de acordo com as zonas seguras), evitando ligamentos e tendões (por exemplo, tibial anterior)
- Técnica correta de inserção dos pinos (por exemplo, ângulo e profundidade) para evitar necrose térmica
- Ampliação das incisões cutâneas para aliviar a tensão nos tecidos moles ao redor do local de inserção dos pinos (ver inspeção e manejo das incisões cutâneas)

Cuidados com os Locais de Inserção dos Pinos
Especialistas de todo o mundo desenvolveram diversos protocolos de cuidados pós-operatórios para prevenir infecções nos locais de inserção dos pinos. Portanto, este documento não impõe um padrão uniforme. Contudo, recomendam-se os seguintes princípios:

- Adotar consistentemente o mesmo protocolo até a remoção do fixador externo.
- Manter os locais de inserção dos pinos limpos, removendo crostas e exsudatos. Limpar os pinos com soro fisiológico e/ou antisséptico/álcool conforme necessário, ajustando a frequência conforme a situação (variando de uma vez por dia a uma vez por semana), mas evitando a limpeza excessiva.
- Não é recomendado o uso rotineiro de pomadas ou soluções antibióticas para os cuidados com os locais de inserção dos pinos.
- Uma vez que a ferida tenha parado de supurar, normalmente não é necessário usar curativos.
- Não é necessária proteção do local da pinça ao tomar banho ou chuveiro com água limpa.
- Instrua o paciente ou o cuidador sobre como realizar o procedimento de limpeza.

Pino Solto ou Infecção no Local da Pinça
Se um pino ficar solto ou ocorrer uma infecção no local da pinça, devem ser tomadas as seguintes medidas:

- Remover todos os pinos afetados e inserir novos pinos em osso saudável.
- Realizar desbridamento do trajeto do pino na sala cirúrgica, incluindo curetagem e irrigação.
- Coletar espécimes para exame microbiológico, a fim de orientar o uso adequado de antibióticos, se necessário.
- Certificar-se de que o trajeto do pino infectado tenha cicatrizado antes de converter para fixação interna definitiva; caso contrário, pode ocorrer disseminação da infecção.

Reabilitação Funcional
Pós-operatoriamente, o paciente deve ser incentivado a elevar o membro afetado e mobilizar as articulações dos dedos, do cotovelo e do ombro.

Se necessário, a reabilitação funcional pode ser orientada por um terapeuta especializado em mãos.

Acompanhamento
É obrigatória uma consulta de acompanhamento 7–10 dias após a cirurgia para inspecionar a ferida e avaliar a redução da fratura com radiografias.

Remoção do Implante
Se o fixador externo for utilizado como tratamento definitivo, ele é normalmente mantido por 6 semanas antes da remoção (os fios de Kirschner, se utilizados, são removidos ao mesmo tempo).

O momento da remoção pode ser influenciado por diversos fatores, incluindo o padrão específico da fratura, as características individuais do paciente e as evidências radiográficas de consolidação da fratura.