Fixação externa (fratura simples do corpo do úmero, fratura em espiral).

1. Considerações gerais

Princípios da fixação externa modular

O fixador externo modular é ideal para uso temporário. É aplicado rapidamente, sem necessidade de radiografias intraoperatórias, e pode ser ajustado posteriormente.

Detalhes sobre a fixação externa são descritos na técnica básica para aplicação do fixador modular externo metal ①②.

Considerações específicas para o corpo do úmero são apresentadas abaixo.

Cenários típicos para o uso da fixação externa

Existem dois cenários típicos para o uso de um fixador externo em fraturas do corpo do úmero:

• Pacientes politraumatizados com múltiplas lesões nos membros

• Lesões graves do úmero, incluindo extensa lesão dos tecidos moles, com ou sem lesões neurovasculares
  

Em ambas as situações, o paciente é normalmente posicionado em decúbito dorsal.

Nota sobre as ilustrações

Ao longo desta opção de tratamento, são apresentadas ilustrações de padrões genéricos de fratura, divididos em quatro tipos diferentes:

A) Fratura não reduzida

B) Fratura reduzida

C) Fratura reduzida e fixada provisoriamente

D) Fratura fixada definitivamente

2. Preparação do paciente e abordagem

Posicionamento do Paciente

O paciente em posição supina é a posição preferida para a fixação externa.

A cadeira de praia e a posição lateral também podem ser utilizadas.

Abordagem

Como em todos os locais dos ossos longos, podem ser definidas zonas seguras para a colocação de pinos. Na situação típica de emergência, o paciente encontra-se em decúbito dorsal. Portanto, a zona segura no terço distal do úmero não é prática.

3. Inserção do pino (diáfise do úmero)

Colocação do pino

Para a fixação externa do úmero, dois pinos são colocados proximal e distalmente à fratura. Proximalmente, os pinos são inseridos na região anterolateral. Tenha cuidado para não lesar o nervo axilar ou o tendão do cabeçal longo do bíceps.

Distalmente, os pinos podem ser colocados na região lateral. Ao fazê-lo, o nervo radial fica sob alto risco. Para reduzir lesões do nervo radial, recomenda-se utilizar incisões suficientemente amplas para permitir a palpação e/ou visualização direta do nervo radial (não utilizar incisões por punção). Pode ser preferível utilizar uma única incisão para a inserção de ambos os pinos.

Dica: Para minimizar o tamanho da incisão, mas ainda obter uma fixação adequada no fragmento distal, é útil inserir os pinos em direções divergentes.

Dissecção de tecidos moles

Após a incisão punzante da pele, realize uma dissecção romba dos tecidos moles com tesoura até o osso. O uso de luvas perfurantes com trocarte evita lesões nas estruturas musculares, vasculares e neurológicas.

4. Cuidados pós-operatórios

Cuidados com os locais de inserção dos pinos

Inserção adequada dos pinos

Para prevenir complicações pós-operatórias, a técnica de inserção dos pinos é mais importante do que qualquer protocolo de cuidados com os pinos:

• Posicionamento correto dos pinos (ver zonas seguras), evitando ligamentos e tendões, por exemplo, o tendão tibial anterior

• Inserção correta dos pinos (por exemplo, trajetória e profundidade), evitando necrose térmica

• Ampliação das incisões cutâneas para aliviar a tensão dos tecidos moles ao redor da inserção dos pinos (ver inspeção e tratamento das incisões cutâneas)

Protocolo de cuidados com os pinos

Vários protocolos de cuidados pós-operatórios para prevenir infecções nos locais de inserção dos pinos foram recomendados por especialistas em todo o mundo, de modo que nenhum protocolo padrão para os cuidados com os locais de inserção dos pinos é apresentado aqui. Contudo, recomendam-se os seguintes pontos:

• Os cuidados pós-operatórios devem seguir o mesmo protocolo até a remoção do fixador externo.

• Os locais de inserção dos pinos devem ser mantidos limpos. Quaisquer crostas ou exsudatos devem ser removidos. Os pinos podem ser limpos com solução fisiológica e/ou solução desinfetante/álcool. A frequência da limpeza depende das circunstâncias e pode variar de diária a semanal, mas deve ser realizada com moderação.

• Não são recomendadas pomadas ou soluções antibióticas para os cuidados rotineiros com os locais de inserção dos pinos.

• Curativos normalmente não são necessários assim que a drenagem da ferida cessa.

• Os locais de inserção dos pinos não precisam ser protegidos durante o banho ou o chuveiro com água limpa.

• O paciente ou o cuidador deve aprender e aplicar a rotina de limpeza.

Afrouxamento dos pinos ou infecção no trajeto dos pinos

Se um pino afrouxar ou houver infecção no trajeto do pino, devem ser tomadas as seguintes medidas:

• Remover todos os pinos envolvidos e colocar novos pinos em uma localização saudável.

• Desbridar os locais de inserção dos pinos no centro cirúrgico, utilizando curetagem e irrigação.

• Coletar amostras para microbiologia, a fim de orientar o tratamento antibiótico adequado, se necessário.

Permitir que os trajetos infectados dos pinos cicatrizem antes de mudar para a fixação interna definitiva; caso contrário, ocorrerá infecção.

Mobilização

O uso suave da mão e do antebraço deve ser iniciado assim que o paciente for capaz de tolerá-lo, com alguma cautela caso os pinos estejam próximos ao cotovelo. Exercícios pendulares ou movimentação assistida do ombro devem ser considerados assim que forem toleráveis.

Acompanhamento

Examinar a ferida 7 a 10 dias após a cirurgia. Radiografias são realizadas para verificar a redução.

O paciente deve ser avaliado a cada 3 ou 4 semanas, com exame clínico e radiografias, até que a consolidação seja segura e o arco de movimento e a força tenham sido recuperados.

Se o fixador for utilizado para fixação definitiva, ele deve ser mantido até que o calo ósseo seja visível e o local da fratura esteja estável e indolor. Lembre-se do risco de consolidação retardada ou pseudartrose, portanto, monitore o paciente e, se necessário, considere um tratamento alternativo.