Fixación externa (Fractura simple do eixo do húmero, fractura en espiral.)

1. Consideracións xerais

Principios da fixación externa modular

O fixador externo modular é óptimo para uso temporal. Aplícase rapidamente sen necesidade de radiografías intraoperatorias e pode axustarse posteriormente.

Os detalles da fixación externa descríbense na técnica básica para a aplicación do fixador externo metal modular①②.

As consideracións específicas para o corpo do húmero están indicadas máis adiante.

Escenarios típicos para o uso da fixación externa

Hai dous escenarios típicos para o uso dun fixador externo nas fracturas do corpo do húmero:

• Pacientes politraumatizados con múltiples lesións das extremidades

• Lesións graves do húmero, incluíndo danos extensos nos tecidos brandos con ou sen lesións neurovasculares
  

En ambas situacións, o paciente colócase normalmente en posición supina.

Nota sobre as ilustracións

Ao longo desta opción de tratamento móstranse ilustracións de patróns fracturarios xenéricos, en catro tipos diferentes:

A) Fractura non reducida

B) Fractura reducida

C) Fractura reducida e fixada provisionalmente

D) Fractura fixada definitivamente

2. Preparación do paciente e abordaxe

Posición do paciente

O paciente en posición supina é a posición preferida para a fixación externa.

Tamén se poden empregar as posicións de cadeira de praia e lateral.

Enfoque

Como en todos os segmentos dos ósos longos, poden definirse zonas seguras para a colocación dos pinos. Na situación típica de emerxencia, o paciente atópase en posición supina. Polo tanto, a zona segura do tercio distal do húmero non resulta práctica.

3. Inserción dos pinos (diáfise humeral)

Colocación dos pinos

Para a ponte do húmero, colócanse dous pinos, un proximal e outro distal á fractura. Proximalmente, os pinos insértanse na rexión anterolateral. Cúidese de non danar o nervio axilar nin a cabeceira longa do bíceps.

Distalmente, os pinos poden colocarse na cara lateral. Ao facelo, o nervio radial queda exposto a un risco elevado. Para reducir as lesións do nervio radial, recoméndase empregar incisións de tamaño suficiente que permitan a palpación e/ou a visualización directa do nervio radial (evitando as incisións por punción). Pode ser mellor utilizar unha única incisión para a inserción de ambos os pinos.

Pérola: Para minimizar o tamaño da incisión, pero aínda así obter unha suxeición adecuada no fragmento distal, é útil inserir os clavos en direccións diverxentes.

Disección dos tecidos brandos

Despois dunha incisión punzante na pel, realice unha disección romba dos tecidos brandos coas tesoiras ata o óso. O uso de fundas para fresas con trocar prevén danos nas estruturas musculares, vasculares e neurolóxicas.

4. Coidados posteriores

Coidado dos sitios de inserción dos clavos

Inserción axeitada dos clavos

Para prevenir complicacións posoperatorias, a técnica de inserción dos clavos é máis importante ca calquera protocolo de coidado dos clavos:

• Colocación correcta dos clavos (véxase as zonas seguras), evitando ligamentos e tendóns, por exemplo, o tibial anterior

• Inserción correcta dos clavos (por exemplo, traxectoria e profundidade), evitando a necrose térmica

• Ampliación das incisións cutáneas para aliviar a tensión dos tecidos brandos ao redor da inserción dos clavos (véxase inspección e tratamento das incisións cutáneas)

Protocolo de coidado dos pernos

Diversos protocolos de coidado posterior para previr infeccións nos traxectos dos pernos foron propostos por expertos de todo o mundo, polo que aquí non se presenta ningún protocolo estándar para o coidado dos sitios de inserción dos pernos. Non obstante, recoméndanse os seguintes puntos:

• O coidado posterior debe seguir o mesmo protocolo ata a retirada do fixador externo.

• Os sitios de inserción dos pernos deben manterse limpos. Deben eliminarse as costras ou exsudados. Os pernos poden limparse con solución salina e/ou solución desinfectante/alcohol. A frecuencia da limpeza depende das circunstancias e pode variar desde diaria ata semanal, pero debe facerse con moderação.

• Non se recomenda o uso de pomadas ou solucións antibióticas para o coidado rutineiro dos sitios de inserción dos pernos.

• Xeralmente non é necesario empregar vendaxes unha vez cesado o drenaxe da ferida.

• Os sitios de inserción dos pernos non necesitan protección durante a ducha ou o baño con auga limpa.

• O paciente ou o seu coidador deben aprender e aplicar a rutina de limpeza.

Afrouxamento dos pernos ou infección no traxecto dos pernos

Se un pino se afrouxa ou hai unha infección no traxecto do pino, deben tomarse os seguintes pasos:

• Retirar todos os pinos implicados e colocar novos pinos nun lugar sano.

• Desbridar os sitios dos pinos na sala de operacións, empregando curetaxe e irrigación.

• Tomar mostras para microbioloxía para orientar o tratamento antibiótico apropiado, se fose necesario.

Deixar que os traxectos dos pinos infectados curen antes de cambiar á fixación interna definitiva; de outro modo, producirase unha infección.

Mobilización

Debe iniciarse o uso suave da man e do antebrazo tan pronto como o paciente poida toleralo, con certa precaución se os pinos están preto do coledo. As exercicios de péndulo ou o movemento asistido do ombro deben considerarse tan pronto como sexan tolerables.

Seguimento

Comprobar a ferida 7-10 días despois da cirurxía. Realízanse radiografías para comprobar a redución.

O paciente debe ser revisado cada 3 ou 4 semanas, con exame físico e radiografías, ata que a unión estea consolidada e se recupere a amplitude de movemento e a forza.

Se o fixador se emprega para a fixación definitiva, debe deixarse posto ata que se observe o callos e o lugar da fractura sexa estable e non doloroso. Lembre o risco de unión retardada ou de non unión, polo que debe supervisar ao paciente e, se é necesario, considerar un tratamento alternativo.