Внешняя фиксация (простой перелом диафиза плечевой кости, спиральный перелом)

1. Общие соображения

Принципы модульной наружной фиксации

Модульный аппарат внешней фиксации оптимален для временного использования. Его можно быстро установить без необходимости интраоперационной рентгенографии, а впоследствии — отрегулировать.

Подробности наружной фиксации описаны в базовой методике применения модульного внешнего металл аппарата фиксации①②.

Специфические соображения, касающиеся диафиза плечевой кости, приведены ниже.

Типичные сценарии применения наружной фиксации

Существует два типичных сценария применения аппарата внешней фиксации при переломах диафиза плечевой кости:

• Политравмированные пациенты с множественными повреждениями конечностей

• Тяжелые повреждения плечевой кости, включая обширное повреждение мягких тканей с наличием или отсутствием повреждений нервов и сосудов
  

В обоих случаях пациент обычно располагается в положении лежа на спине.

Примечание к иллюстрациям

На протяжении данного варианта лечения приведены иллюстрации типичных паттернов переломов четырёх различных типов:

А) Нерепонированный перелом

B) Репонированный перелом

C) Репонированный и временно зафиксированный перелом

D) Окончательно зафиксированный перелом

2. Подготовка пациента и хирургический доступ

Положение пациента

Положение пациента лёжа на спине является предпочтительным при наложении внешней фиксации.

Кресло для пляжа и боковое положение также могут использоваться.

Подход

Как и во всех участках длинных костей, можно определить безопасные зоны для установки спиц. В типичной экстренной ситуации пациент находится в положении лежа на спине. Поэтому безопасная зона в дистальной трети плечевой кости практически неприменима.

3. Установка спиц (диафиз плечевой кости)

Расположение спиц

Для мостовидной фиксации плечевой кости две спицы устанавливаются проксимально и дистально к перелому. Проксимально спицы вводятся антеролатерально. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить подмышечный нерв или длинную головку двуглавой мышцы плеча.

Дистально спицы могут быть установлены латерально. При этом существует высокий риск повреждения лучевого нерва. Чтобы снизить вероятность повреждения лучевого нерва, рекомендуется делать разрезы достаточного размера для пальпации и/или прямой визуализации лучевого нерва (без колющих разрезов). Возможно, целесообразнее использовать единый разрез для введения обеих спиц.

Совет: Чтобы минимизировать размер разреза и при этом обеспечить надёжную фиксацию в дистальном отломке, полезно вводить спицы в расходящихся направлениях.

Диссекция мягких тканей

После прокола кожи выполнить тупую диссекцию мягких тканей ножницами вплоть до кости. Использование сверл с троакарами и направляющими рукавами предотвращает повреждение мышечных, сосудистых и нервных структур.

4. Послеоперационный уход

Уход за местами фиксации спиц

Правильная установка спиц

Для профилактики послеоперационных осложнений техника установки спиц важнее любого протокола ухода за спицами:

• Правильное размещение спиц (см. безопасные зоны), избегая связок и сухожилий, например, передней поверхности большеберцовой кости

• Правильная установка спиц (например, траектория, глубина) для предотвращения термического некроза

• Расширение кожных разрезов для снятия напряжения мягких тканей вокруг места установки спицы (см. осмотр и обработку кожных разрезов)

Протокол ухода за спицами

Эксперты по всему миру рекомендуют различные протоколы послеоперационного ухода для профилактики инфекции в местах прокола кожных покровов, поэтому в данном документе не приводится единый стандартный протокол ухода за местами фиксации спиц. Тем не менее, рекомендуются следующие меры:

• Послеоперационный уход должен осуществляться в соответствии с одним и тем же протоколом до удаления внешнего фиксатора.

• Места введения спиц должны содержаться в чистоте. Любые корочки или экссудаты следует удалять. Спицы можно очищать физиологическим раствором и/или дезинфицирующим раствором/спиртом. Частота очистки зависит от конкретных обстоятельств и может варьироваться от ежедневной до еженедельной, однако процедуру следует проводить умеренно.

• Для рутинного ухода за местами фиксации спиц не рекомендуется применение мазей или антибиотиксодержащих растворов.

• Повязки обычно не требуются после прекращения дренажа из раны.

• Места введения спиц не нуждаются в защите при принятии душа или ванной с чистой водой.

• Пациент или ухаживающее лицо должны освоить и регулярно выполнять процедуру очистки.

Ослабление спицы или инфекция вдоль канала спицы

При ослаблении спицы или развитии инфекции вдоль канала спицы необходимо предпринять следующие шаги:

• Удалите все задействованные спицы и установите новые спицы в здоровой области.

• Дебридмент мест установки спиц в операционной с использованием кюретажа и промывания.

• Возьмите образцы для микробиологического исследования, чтобы при необходимости подобрать адекватную антибиотикотерапию.

Дождитесь заживления инфицированных каналов от спиц перед переходом к окончательной внутренней фиксации, иначе возникнет инфекция.

Мобилизация

Аккуратное использование кисти и предплечья следует начинать как можно раньше, как только пациент сможет это переносить; при этом следует соблюдать осторожность, если спицы расположены вблизи локтя. Пендельные упражнения или пассивные движения в плечевом суставе рекомендуется начинать сразу после того, как они станут переносимыми.

Последующие действия

Осмотр раны проводится через 7–10 дней после операции. Для контроля репозиции выполняются рентгенографические снимки.

Пациент должен осматриваться каждые 3–4 недели с клиническим обследованием и рентгенографией до достижения надёжного сращения, а также до восстановления объёма движений и силы.

Если фиксатор используется для окончательной фиксации, его следует оставить на месте до визуализации костной мозоли и достижения стабильности в области перелома без болезненности при пальпации. Помните о риске замедленного сращения или несращения, поэтому необходимо осуществлять мониторинг состояния пациента и, при необходимости, рассмотреть альтернативные методы лечения.