Extern fixation (enkel fraktur av humerusens skafthuvud, spiralfraktur).

1. Allmänna överväganden

Principer för modulär extern fixation

Den modulära externa fixatorn är optimal för tillfällig användning. Den kan snabbt appliceras utan behov av intraoperativa röntgenbilder och kan justeras senare.

Detaljer om extern fixation beskrivs i den grundläggande tekniken för applicering av modulär extern aL fixator①②.

Specifika överväganden för humerusens skafthuvud ges nedan.

Typiska scenarier för användning av extern fixation

Det finns två typiska scenarier för användning av en extern fixator vid frakturer av humerusens skafthuvud:

• Patienter med flera trauman (polytrauma) och flera extremitetsinjurier

• Allvarliga skador på överarmsbenet inklusive omfattande mjukdelskador med eller utan neurovaskulära skador
  

I båda situationerna placeras patienten vanligtvis i ryggläge.

Obs på illustrationer

Genom hela denna behandlingsmetod visas illustrationer av generiska frakturmönster, i fyra olika typer:

A) Oreducerad fraktur

B) Reducerad fraktur

C) Fraktur reducerad och provisoriskt fixerad

D) Fraktur definitivt fixerad

2. Patientförberedelse och tillvägagångssätt

Patientens positionering

Patienten i ryggläge är den föredragna positionen för extern fixation.

Strandstol och sidoläge kan också användas.

Ansatz

Som på alla platser i långa ben kan säkra zoner för pinnsättning definieras. I den typiska akutsituationen ligger patienten på ryggen. Därför är den säkra zonen i den distala tredjedelen av humerus inte praktisk.

3. Pinsättning (humeral shaft)

Pinsättning

För att broa humerus sätts två pinnar proximalt och distalt till frakturen. Proximalt sätts pinnarna anterolateralt. Se till att inte skada axillär nerven eller den långa huvudet av musculus biceps brachii.

Distalt kan pinnarna sättas lateralt. Vid sådan placering finns ett högt risk för skada på radialisnerven. För att minska risken för skador på radialisnerven rekommenderas det att använda incisioner som är tillräckligt stora för att möjliggöra palpation och/eller direkt visualisering av radialisnerven (ingen stabincision). Det kan vara bättre att använda en enda incision för insättning av båda pinnarna.

Tips: För att minimera storleken på incisionen, men ändå uppnå tillräcklig hållfasthet i det distala fragmentet är det användbart att sätta pinnarna i divergerande riktningar.

Dissektion av mjukvävnad

Efter stickincision av huden utförs en trubbig dissektion av mjukvävnaderna med sax ner till benet. Användning av borrhylsor med trokar förhindrar skada på muskulära, vaskulära och neurologiska strukturer.

4. Eftervård

Vård av pinnsättningsställen

Korrekt pinsättning

För att förebygga postoperativa komplikationer är tekniken för pinsättning viktigare än vilken som helst pinsköttsrutin:

• Korrekt placering av pinnar (se säkra zoner) för att undvika leder och senor, t.ex. tibias främre sida

• Korrekt pinsättning (t.ex. riktning, djup) för att undvika värmenekros

• Utvidgning av hudincisioner för att lindra spänningen i mjukvävnaderna runt pinsättningen (se inspektion och behandling av hudincisioner)

Pinsköttsrutin

Olika eftervårdprotokoll för att förebygga infektion vid pinnsättning har rekommenderats av experter världen över, så inget standardprotokoll för vård av pinsättningssidor ges här. Trots detta rekommenderas följande punkter:

• Eftervården bör följa samma protokoll tills den externa fixatorn tas bort.

• Platserna där stift satts in bör hållas rena. Eventuella skorpor eller utsläpp bör avlägsnas. Stiften kan rengöras med fysiologisk saltlösning och/eller desinficerande lösning/alkohol. Frekvensen av rengöring beror på omständigheterna och kan variera från dagligen till veckovis, men bör utföras med måtta.

• Inga salvor eller antibiotikalösningar rekommenderas för rutinmässig vård av pinsättningssidor.

• Bandage är vanligtvis inte nödvändigt så länge sårdränage har upphört.

• Platserna där stift satts in behöver inte skyddas vid duschning eller badning med rent vatten.

• Patienten eller vården ska lära sig och tillämpa rengöringsrutinen.

Stiftlöshet eller infektion vid pinsättning

Om ett stift blir löst eller om det uppstår infektion vid pinsättning bör följande åtgärder vidtas:

• Ta bort alla involverade spetsar och placera nya spetsar på en frisk plats.

• Avlägsna vävnad från spetsställena i operationsrummet med hjälp av kuretage och spolning.

• Ta prov för mikrobiologisk analys för att vägleda lämplig antibiotikabehandling om det behövs.

Låt infekterade spetskanaler läka innan man byter till definitiv intern fixation, annars kommer infektion att uppstå.

Mobilisering

Lindrig användning av handen och underarmen bör påbörjas så snart patienten kan tolerera detta, med viss försiktighet om spetsarna ligger nära armbågen. Pendelövningar eller assisterad axelrörelse bör övervägas så snart det är tolerabelt.

Följ upp

Kontrollera såret 7–10 dagar efter operationen. Röntgenbilder tas för att kontrollera reduktionen.

Patienten ska ses var tredje eller fjärde vecka för undersökning och röntgenkontroll tills knäckningen är säkerställd och rörelseomfånget samt styrkan återvänt.

Om fixatorn används för definitiv fixation bör den lämnas på plats tills kallus är synligt och frakturstället är stabilt och icke-känsligt. Kom ihåg risken för försenad sammenväxt eller bristande sammenväxt, så övervaka patienten och överväg vid behov alternativ behandling.