Fixare externă (fractură simplă de diafiză humerală, fractură spiralată).

1. Considerații generale

Principiile fixării externe modulare

Fixatorul extern modular este optim pentru utilizare temporară. Este aplicat rapid, fără necesitatea radiografiilor intraoperatorii, și poate fi ajustat ulterior.

Detaliile fixării externe sunt descrise în tehnica de bază pentru aplicarea fixatorului modular extern metal fixator①②.

Considerații specifice privind diafiza humerală sunt prezentate mai jos.

Scenarii tipice pentru utilizarea fixării externe

Există două scenarii tipice pentru utilizarea fixatorului extern în fracturile diafizei humerale:

• Pacienți politraumatizați cu multiple leziuni ale extremităților

• Leziuni severe ale humerusului, inclusiv leziuni extensive ale ţesuturilor moi, cu sau fără leziuni neurovasculare
  

În ambele situaţii, pacientul este de obicei aşezat în decubit dorsal.

Notă privind ilustraţiile

Pe tot parcursul acestei opţiuni de tratament sunt prezentate ilustraţii ale unor tipare generice de fracturi, sub forma a patru tipuri diferite:

A) Fractură neredusă

B) Fractură redusă

C) Fractură redusă şi fixată provizoriu

D) Fractură fixată definitiv

2. Pregătirea pacientului şi abordul

Poziţionarea pacientului

Pozitia pacientului în decubit dorsal este poziția preferată pentru fixarea externă.

Poziția de scaun de plajă și poziția laterală pot fi, de asemenea, utilizate.

Abordare

Ca și în toate localizările oaselor lungi, pot fi definite zone sigure pentru plasarea șuruburilor. În situația tipică de urgență, pacientul se află în decubit dorsal. Prin urmare, zona sigură a terțului distal al humerusului nu este practică.

3. Introducerea șuruburilor (diafiza humerală)

Plasarea șuruburilor

Pentru punerea în punte a humerusului se plasează câte două șuruburi proximal și distal față de fractură. Proximal, șuruburile sunt plasate anterolateral. Aveți grijă să nu lezați nervul axilar sau capul lung al mușchiului biceps.

Distal, șuruburile pot fi plasate lateral. În acest caz, există un risc ridicat de lezare a nervului radial. Pentru reducerea leziunilor nervului radial, se recomandă utilizarea unor incizii suficient de mari pentru a asigura palparea și/sau vizualizarea directă a nervului radial (fără incizii punctiforme). Poate fi mai bine să se utilizeze o singură incizie pentru introducerea ambelor șuruburi.

Pearl: Pentru a minimiza dimensiunea inciziei, dar totuși pentru a obține o prindere adecvată în fragmentul distal, este util să se introducă pini în direcții divergente.

Disecția țesuturilor moi

După efectuarea unei incizii punctiforme la nivelul pielii, se realizează o disecție surdă a țesuturilor moi cu foarfeca până la os. Utilizarea manșoanelor pentru burghiu cu trocar previne lezarea structurilor musculare, vasculare și neurologice.

4. Îngrijirea postoperatorie

Îngrijirea zonelor de inserție a pinilor

Introducerea corectă a pinilor

Pentru a preveni complicațiile postoperatorii, tehnica de introducere a pinilor este mai importantă decât orice protocol de îngrijire a pinilor:

• Plasarea corectă a pinilor (vezi zonele sigure), evitând ligamentele și tendoanele, de exemplu tendonul tibial anterior

• Introducerea corectă a pinilor (de exemplu, traiectoria, adâncimea), evitând necroza termică

• Extinderea inciziilor cutanate pentru a reduce tensiunea țesuturilor moi din jurul locului de inserție al pinilor (vezi inspecția și tratamentul inciziilor cutanate)

Protocol de îngrijire a pinilor

Experții din întreaga lume au propus diverse protocoale de îngrijire postoperatorie pentru prevenirea infecțiilor la nivelul traseului pinilor, astfel încât în această lucrare nu se prezintă un protocol standard de îngrijire a locurilor de inserție a pinilor. Totuși, se recomandă următoarele măsuri:

• Îngrijirea postoperatorie trebuie să urmeze același protocol până la îndepărtarea fixatorului extern.

• Locurile de inserție a pinilor trebuie menținute curate. Orice cruste sau exudații trebuie eliminate. Pinii pot fi curățați cu soluție salină și/sau soluție dezinfetantă/alcool. Frecvența curățării depinde de circumstanțe și poate varia de la zilnic la săptămânal, dar trebuie efectuată cu moderație.

• Nu se recomandă utilizarea unguentelor sau a soluțiilor antibiotice pentru îngrijirea rutinieră a locurilor de inserție a pinilor.

• Vorbim despre pansamente care, de obicei, nu mai sunt necesare odată ce drenajul plăgii a încetat.

• Locurile de inserție a pinilor nu necesită protecție suplimentară în timpul dușului sau al băii cu apă curată.

• Pacientul sau îngrijitorul trebuie să învețe și să aplice rutina de curățare.

Afloarea pinilor sau infecția traseului pinilor

Dacă un pin se afloarește sau apare o infecție la nivelul traseului pinului, trebuie întreprinși următorii pași:

• Se îndepărtează toți pinii implicați și se plasează noi pini într-o zonă sănătoasă.

• Se efectuează debridarea situsurilor pinilor în sală de operații, folosind curetajul și irigarea.

• Se recoltează probe pentru microbiologie, pentru a orienta tratamentul antibiotic adecvat, dacă este necesar.

Se permite vindecarea traseelor infectate ale pinilor înainte de trecerea la fixarea internă definitivă; în caz contrar, se va instala infecția.

Mobilizare

Folosirea blândă a mâinii și antebrațului trebuie să înceapă cât mai devreme posibil, în funcție de toleranța pacientului, cu precauție suplimentară dacă pini sunt plasați în apropierea cotului. Exercițiile de tip pendul sau mișcarea asistată a umărului ar trebui luate în considerare imediat ce sunt tolerate.

Urmarire

Se verifică rana la 7–10 zile după intervenția chirurgicală. Se efectuează radiografii pentru a evalua reducerea.

Pacientul trebuie examinat la fiecare 3–4 săptămâni, cu evaluare clinică și radiografii, până la consolidarea completă a fracturii și până la revenirea amplitudinii mișcărilor și a forței musculare.

Dacă fixatorul este utilizat pentru fixare definitivă, acesta trebuie lăsat până când se observă calusul și zona fracturii devine stabilă și nedureroasă. Rețineți riscul de unire întârziată sau de nesoldare, așadar monitorizați pacientul și, dacă este necesar, luați în considerare un tratament alternativ.