Външна фиксация (Проста фрактура на тялото на хумеруса, спираловидна фрактура.)

1. Общи съображения

Принципи на модулната външна фиксация

Модулният външен фиксатор е оптимален за временна употреба. Той се прилага бързо, без нужда от рентгенови изследвания по време на операцията, и по-късно може да се коригира.

Подробностите относно външната фиксация са описани в основната техника за прилагане на модулния външен метал фиксатор①②.

По-долу са дадени специфични съображения за хумералния ствол.

Типични сценарии за използване на външна фиксация

Съществуват два типични сценария за използване на външен фиксатор при фрактури на хумералния ствол:

• Политравматизирани пациенти с множество наранявания на крайниците

• Тежки наранявания на хумеруса, включително обширни увреждания на меките тъкани с или без невро-съдови наранявания
  

В и двете ситуации пациентът обикновено се поставя в хоризонтално положение по гръб.

Бележка относно илюстрациите

През целия този вариант на лечение са показани илюстрации на типични модели на фрактури, представени като четири различни типа:

А) Нередуцирана фрактура

B) Редуцирана фрактура

C) Редуцирана и временна фиксация на фрактурата

D) Дефинитивна фиксация на фрактурата

2. Подготовка на пациента и подход

Положение на пациента

Пациентът в положение по гръб е предпочитаното положение за външна фиксация.

Могат да се използват и положенията „плажен стол“ и латерално положение.

Подход

Както при всички локализации на дългите кости, могат да се определят безопасни зони за поставяне на пинове. При типична спешна ситуация пациентът е в положение по гръб. Следователно безопасната зона на дисталната третина на хумеруса не е практична.

3. Поставяне на пинове (тяло на хумеруса)

Поставяне на пинове

За мостово фиксиране на хумеруса се поставят два пина – проксимално и дистално от фрактурата. Проксимално пиновете се поставят антеролатерално. Внимавайте да не повредите аксиларния нерв или дългата глава на бицепса.

Дистално пиновете могат да се поставят латерално. При това радиалният нерв е под голям риск. За намаляване на риска от увреждания на радиалния нерв се препоръчва използването на достатъчно големи разрези, за да се осигури палпация и/или директна визуализация на радиалния нерв (без прободни разрези). Може да е по-добре да се използва един-единствен разрез за поставяне на двата пина.

Перла: За намаляване на размера на разреза, но все пак осигуряване на адекватно задържане в дисталния фрагмент, е полезно да се вмъкнат бодли в разходящи посоки.

Дисекция на меките тъкани

След прободен разрез на кожата извършете тъпна дисекция на меките тъкани с ножици чак до костта. Използването на свределни маншети с трокар предотвратява увреждане на мускулни, съдови и неврологични структури.

4. Последваща грижа

Грижа за местата на вмъкване на бодлите

Правилно вмъкване на бодли

За предотвратяване на следоперативни усложнения техниката за вмъкване на бодли е по-важна от всеки протокол за грижа за бодлите:

• Правилно разположение на бодлите (вижте безопасните зони), като се избягват връзки и сухожилия, напр. предната част на тibia

• Правилно вмъкване на бодлите (напр. траектория, дълбочина), за да се избегне топлинна некроза

• Разширяване на кожните разрези, за да се облекчи тензионното напрежение в меките тъкани около местата на вмъкване на бодлите (вижте инспекция и лечение на кожните разрези)

Протокол за грижа за пиновете

Експерти по целия свят са препоръчали различни протоколи за следоперативна грижа, за да се предотврати инфекцията по пиновите канали, поради което тук не се дава стандартен протокол за грижа за пиновите места. Въпреки това се препоръчват следните точки:

• Следоперативната грижа трябва да се извършва според един и същ протокол до премахването на външния фиксатор.

• Местата на вкарване на пиновете трябва да се поддържат чисти. Всички корички или ексудати трябва да се премахнат. Пиновете могат да се почистват с физиологичен разтвор и/или дезинфектантен разтвор/алкохол. Честотата на почистване зависи от конкретните обстоятелства и може да варира от ежедневно до веднъж седмично, но трябва да се извършва умерено.

• Не се препоръчват мазила или антибиотични разтвори за рутинна грижа за пиновите места.

• Превръзките обикновено не са необходими, след като спре отделянето от раната.

• Местата на вкарване на пиновете не е необходимо да се защитават по време на душ или баня с чиста вода.

• Пациентът или грижовникът трябва да научат и прилагат редовния режим на почистване.

Охлабване на пиновете или инфекция по пиновия канал

Ако един от фиксиращите пинове се разхлаби или възникне инфекция по пиновата следа, трябва да се предприемат следните стъпки:

• Премахнете всички засегнати пинове и поставете нови пинове на здраво място.

• Дебридират се местата на пиновете в операционната зала чрез кюретаж и промиване.

• Вземат се проби за микробиологично изследване, за да се насочи подходящото антибиотично лечение при необходимост.

Инфектираните пинови следи трябва да зараснат преди преминаване към окончателна вътрешна фиксация, иначе ще възникне инфекция.

Мобилизация

Лекото използване на ръката и предмишницата трябва да започне веднага щом пациентът може да го понесе, като се проявява известна предпазливост, ако пиновете са разположени близо до лакътя. Пендулни упражнения или помощно движение на рамото могат да се започнат веднага щом станат поносими.

Следене

Проверка на раната се извършва 7–10 дни след операцията. Правят се рентгенови снимки, за да се провери редукцията.

Пациентът трябва да се преглежда всяка 3 или 4 седмици с клиничен преглед и рентгенови снимки, докато не се установи сигурно срастване и не се възстанови обхватът на движение и силата.

Ако фиксаторът се използва за окончателна фиксация, той трябва да остане на място, докато се появи калус и фрактурното място стане стабилно и безболезнено. Имайте предвид риска от забавено срастване или несрастване, затова следете пациента и при необходимост разгледайте алтернативно лечение.