Fixation externe (fracture simple de la diaphyse humérale, fracture en spirale).

1. Considérations générales

Principes de la fixation externe modulaire

La fixateur externe modulaire est optimal pour une utilisation temporaire. Il peut être appliqué rapidement sans nécessiter de radiographies peropératoires et peut être ajusté ultérieurement.

Les détails concernant la fixation externe sont décrits dans la technique de base d’application du fixateur externe modulaire extern métallique fixateur①②.

Des considérations spécifiques relatives à la diaphyse humérale sont exposées ci-dessous.

Scénarios typiques d’utilisation de la fixation externe

Il existe deux scénarios typiques justifiant l’utilisation d’un fixateur externe dans le traitement des fractures de la diaphyse humérale :

• Patients polytraumatisés présentant plusieurs lésions des membres

• Blessures graves de l'humérus, y compris des lésions étendues des tissus mous, avec ou sans lésions neurovasculaires
  

Dans les deux situations, le patient est généralement placé en position supine.

Remarque concernant les illustrations

Tout au long de cette option thérapeutique, des illustrations de schémas génériques de fractures sont présentées, sous quatre formes différentes :

A) Fracture non réduite

B) Fracture réduite

C) Fracture réduite et fixée de façon provisoire

D) Fracture fixée de façon définitive

2. Préparation du patient et abord chirurgical

Positionnement du patient

Le patient en position supine constitue la position privilégiée pour la fixation externe.

La position assise sur chaise de plage et la position latérale peuvent également être utilisées.

Approche

Comme dans toutes les localisations des os longs, des zones sûres pour le placement des broches peuvent être définies. Dans la situation d’urgence typique, le patient est en décubitus dorsal. Par conséquent, la zone sûre du tiers distal de l’humérus n’est pas pratique.

3. Insertion des broches (diaphyse humérale)

Placement des broches

Pour pontager l’humérus, deux broches sont placées proximalement et distalement par rapport à la fracture. Proximalement, les broches sont placées en position antéro-latérale. Veillez à ne pas lésionner le nerf axillaire ni la tête longue du biceps.

Distalement, les broches peuvent être placées latéralement. Cette approche expose fortement le nerf radial au risque de lésion. Afin de réduire le risque de lésions du nerf radial, il est recommandé d’utiliser des incisions suffisamment larges pour permettre la palpation et/ou la visualisation directe du nerf radial (pas d’incisions ponctuelles). Il peut être préférable d’utiliser une seule incision pour l’insertion des deux broches.

Astuce : Pour minimiser la taille de l’incision tout en obtenant toutefois une fixation adéquate dans le fragment distal, il est utile d’insérer les broches selon des directions divergentes.

Dissection des tissus mous

Après une incision cutanée par ponction, réaliser une dissection émoussée des tissus mous à l’aide de ciseaux jusqu’à l’os. L’utilisation de manchettes de foret avec trocart permet d’éviter les lésions des structures musculaires, vasculaires et neurologiques.

4. Soins postopératoires

Soins des sites de fixation des broches

Insertion correcte des broches

Pour prévenir les complications postopératoires, la technique d’insertion des broches est plus importante que tout protocole de soins des broches :

• Placement correct des broches (voir les zones sûres) en évitant les ligaments et les tendons, par exemple le tendon du muscle tibial antérieur

• Insertion correcte des broches (par exemple trajectoire, profondeur) afin d’éviter la nécrose thermique

• Allongement des incisions cutanées pour libérer la tension des tissus mous autour du site d’insertion des broches (voir inspection et traitement des incisions cutanées)

Protocole de soins des broches

Divers protocoles de soins postopératoires destinés à prévenir les infections au niveau des orifices de passage des broches ont été proposés par des experts du monde entier ; aucun protocole standard de soins des sites de brochage n’est donc fourni ici. Toutefois, les points suivants sont recommandés :

• Les soins postopératoires doivent suivre le même protocole jusqu’à la suppression de l’ostéosynthèse externe.

• Les sites d’insertion des broches doivent être maintenus propres. Toutes les croûtes ou exsudats doivent être éliminés. Les broches peuvent être nettoyées à l’aide de sérum physiologique et/ou d’une solution désinfectante / d’alcool. La fréquence du nettoyage dépend des circonstances et peut varier d’une fois par jour à une fois par semaine, mais doit être effectuée avec modération.

• Aucune pommade ni aucune solution antibiotique n’est recommandée pour les soins routiniers des sites de brochage.

• Des pansements ne sont généralement pas nécessaires une fois que le drainage de la plaie a cessé.

• Les sites d’insertion des broches n’ont pas besoin d’être protégés lors de la douche ou du bain à l’eau propre.

• Le patient ou son aidant doit apprendre et appliquer la routine de nettoyage.

Relâchement des broches ou infection au niveau des orifices de passage des broches

En cas de relâchement d’une broche ou d’infection au niveau de l’orifice de passage de la broche, les mesures suivantes doivent être prises :

• Retirez toutes les broches impliquées et placez de nouvelles broches dans un site sain.

• Désinfectez les sites de brochage en salle d'opération, à l'aide de curetage et d'irrigation.

• Prélevez des échantillons pour examen bactériologique afin de guider le traitement antibiotique approprié, si nécessaire.

Laissez cicatriser les trajets infectés des broches avant de passer à une ostéosynthèse interne définitive, faute de quoi une infection se développera.

Mobilisation

Une utilisation douce de la main et de l'avant-bras doit débuter dès que le patient est capable de la tolérer, avec une certaine prudence si les broches sont situées à proximité du coude. Des exercices pendulaires ou une mobilisation assistée de l'épaule doivent être envisagés dès qu’ils sont tolérés.

Suivi

Contrôlez la plaie 7 à 10 jours après l'intervention chirurgicale. Des radiographies sont réalisées pour vérifier la réduction.

Le patient doit être revu toutes les 3 ou 4 semaines pour un examen clinique et des radiographies jusqu'à consolidation stable, et jusqu'à ce que l'amplitude des mouvements et la force musculaire soient revenues.

Si le fixateur est utilisé pour une fixation définitive, il doit être laissé en place jusqu’à l’apparition du cal osseux et jusqu’à ce que le site de la fracture soit stable et non douloureux. N’oubliez pas le risque de retard de consolidation ou de pseudarthrose ; surveillez donc le patient et, si nécessaire, envisagez un traitement alternatif.