L'abord latéral étendu du calcanéum – Incision en L large

1. Aperçu

L'abord latéral étendu du calcanéum est l'abord chirurgical le plus couramment utilisé pour traiter les fractures calcanéennes intra-articulaires déplacées. Plus de 90 % des fractures calcanéennes avec déplacement articulaire peuvent être traitées par cet abord.

Bien que les fractures calcanéennes présentent une grande variabilité morphologique, cet abord reste l'option la plus sûre et la plus pratique lorsqu'il est réalisé avec une technique rigoureuse.

2. Considérations anatomiques relatives à l'irrigation sanguine

Comprendre l’irrigation sanguine du tissu sous-cutané de la région latérale du talon postérieur est essentiel, car les troubles de la cicatrisation sont fréquents après cette approche. Des branches perforantes de l’artère péronière assurent la vascularisation de la peau et des tissus mous latéraux du pied. Une décollement sous-cutané de la marge cutanée peut entraîner une nécrose ; par conséquent, un lambeau plein-épaisseur doit être soulevé afin d’éviter de telles complications.

- Le artère calcanéenne latérale fournit le flux sanguin principal à l’angle de ce lambeau en forme de L.
- Le coussinet talonnier reçoit sa principale irrigation sanguine des branches médiales de l’artère tibiale postérieure.
- Le nerf sural doit être protégé le long du bras horizontal de l’incision.

• Artère du sinus tarsien (une branche de l’artère dorsale du pied irriguant la région tarsienne latérale) – fournit l’irrigation de la région du sinus tarsien (espace anatomique important situé entre le talus et le calcanéus).

Ligaments et tendons

Les tendons péroniers se situent à la face latérale du calcanéum. Une attention particulière doit être portée au rétinaculum extenseur, au ligament calcanéo-fibulaire et au ligament talo-calcanéen. Lors de la levée du lambeau en L à pleine épaisseur, les insertions du rétinaculum, du ligament calcanéo-fibulaire et du ligament talo-calcanéen doivent être décollées de l’os.

3. Moment chirurgical

Le choix du moment opératoire est essentiel pour prévenir les complications locales de la plaie. Une intervention trop précoce augmente le risque de nécrose des bords cutanés ; il faut donc faire preuve de patience afin d’obtenir des conditions optimales.

- Observer et protéger toute cloque cutanée.
- Légende de l’image : Un pied gravement lésé au troisième jour suivant le traumatisme – encore inadapté à une intervention chirurgicale.

Retour des rides cutanées sur le bord latéral du pied (le « signe des rides » ) sert de critère pour déterminer le moment opératoire. En général, la fenêtre optimale se situe entre 8 et 14 jours après la lésion . Un retard dans la réalisation de l’intervention au-delà de cette période peut compliquer la réduction et la fermeture de la plaie.

- Légende de l'image : Un pied adapté à une intervention chirurgicale 14 jours après un traumatisme, présentant clairement le signe des rides.

4. Incision et soulèvement du lambeau
L’apport sanguin de l’incision cutanée se situe dans une zone de « chevauchement » . Une attention particulière doit être portée au lambeau de tissus mous à la jonction des branches verticale et horizontale.

- Le branche postérieure est placée à mi-chemin entre la fibula et le tendon d’Achille.
- Le branche horizontale suit la base du cinquième métatarsien.
- Les bords cutanés à l’angle nécessitent une manipulation minutieuse.

Élévation du lambeau
L'incision à l'angle doit être poursuivie directement jusqu'à l'os afin d'obtenir un lambeau en plein épaisseur. Évitez le décollement sous-cutané. Lors de la levée du lambeau, sectionnez le rétinaculum et décollez les ligaments calcaneofibulaire et talocalcanéen de l'os. Les tendons péroniers et le nerf sural restent inclus dans le lambeau et ne sont pas exposés. L'élévation vers le haut expose l'articulation sous-talienne et le sinus tarsien.

Artrotomie
Incisez la capsule sous-talienne.

Talus

Après évacuation de l'hématome, insérez des broches de Kirschner dans le processus latéral du talus et dans la fibula afin d'assurer une distraction.

5. Fermeture de la plaie
Fermée en deux plans avec drainage à pression négative :

- Sutures résorbables pour la réapproximation du tissu sous-cutané.
- Veillez à ce que l'angle distal de l'incision ne soit pas soumis à une tension excessive ; avancez le lambeau si nécessaire.
- Sutures cutanées interrompues selon la technique **Allgöwer‑Donati**, avec une évérsion méticuleuse des bords.

Complications de cicatrisation
Les complications cutanées surviennent dans environ 15 % des cas, touchant le plus souvent l’extrémité de l’incision. Elles peuvent se manifester par une nécrose des bords cutanés, une infection des tissus mous et, dans les cas graves, une infection profonde. La plupart d’entre elles peuvent être traitées par une surveillance attentive, une antibiothérapie, des soins locaux et une débridement.