A aproximación lateral estendida ao calcáneo – A gran incisión en forma de L

1. Visión xeral

A aproximación lateral estendida ao calcáneo é a técnica cirúrxica máis empregada para tratar as fracturas calcáneas intraarticulares desprazadas. Máis do 90 % das fracturas calcáneas con desprazamento articular poden tratarse mediante esta aproximación.

Aínda que as fracturas calcáneas varían considerablemente na súa morfoloxía, esta aproximación continúa sendo a opción máis segura e práctica cando se realiza cunha técnica meticulosa.

2. Consideracións anatómicas sobre o abastecemento sanguíneo

Comprender o aporte sanguíneo ao tecido subcutáneo do lateral do tarso posterior é fundamental, xa que os problemas de curación das feridas son frecuentes despois desta abordaxe. As ramas perforantes da arteria peronea fornecen vascularización á pel e aos tecidos brandos laterais do pé. O despegamento subcutáneo da marxe dérmica pode levar á necrose; polo tanto, debe elevarse un colgajo de grosor completo para evitar tales complicacións.

- o arteria calcánea lateral fornecé lla principal aportación sanguínea á esquina deste colgajo en forma de L.
- o almohadilla do calcanear recibe o seu aporte sanguíneo principalmente das ramas mediais da arteria tibial posterior.
- o nervo sural debe protexerse ao longo do brazo horizontal da incisión.

• Arteria do seio tarsal (unha rama da arteria dorsalis pedis que se distribúe á rexión tarsal lateral) – fornece vascularización á rexión do seio tarsal (o espazo anatómico importante entre o társico e o calcáneo).

Ligamentos e tendóns

Os tendóns peroneos están situados na cara lateral do calcáneo. Debe prestar atención ao retináculo extensor, ao ligamento calcaneofibular e ao ligamento talocalcáneo. Ao elevar o colgajo en forma de L de grosor total, deben despegarse as insercións do retináculo, do ligamento calcaneofibular e do ligamento talocalcáneo do óso.

3. Momento cirúrxico

O momento adecuado da cirurxía é clave para previr complicacións locais na ferida. Operar demasiado cedo aumenta o risco de necrose das bordas cutáneas; requirese paciencia para lograr condicións óptimas.

- Observar e protexer calquera flictena cutánea.
- Lenda da imaxe: Un pé gravemente lesionado no día 3 despois do trauma – aínda non apto para a cirurxía.

A reaparición das rugas cutáneas na cara lateral do pé (o "sinal das rugas" ) úsase como criterio para determinar o momento da cirurxía. Xeralmente, a xanela óptima é de 8–14 días despois da lesión . Adiar a cirurxía máis aló deste período pode incrementar a dificultade da redución e do peche da ferida.

- Lenda da imaxe: Un pé adecuado para cirurxía aos 14 días despois dun trauma, mostrando un claro sinal de pregas.

4. Incisión e elevación do colgajo
O aporte sanguíneo da incisión cutánea atópase nunha zona de transición . Débese prestar especial atención ao colgajo de tecidos brandos na unión dos brazos vertical e horizontal.

- o brazo posterior colócase a media distancia entre a fíbula e o tendón de Aquiles.
- o brazo horizontal segue a base do quinto metatarsiano.
- As bordas cutáneas no ángulo requiren un manexo minucioso.

Elevación da lapa
A incisión na esquina debe realizarse directamente ata o os até asegurar unha lapa de grosor completo. Evitar a disección subcutánea. Ao elevar a lapa, cortar a través do retináculo e despegar os ligamentos calcaneofibular e talocalcáneo do os. Os tendóns peroneos e o nervio sural mantéñense dentro da lapa e non se expoñen. A elevación ascendente expón a articulación subtalar e o seio tarsal.

Artrotomía
Incisar a cápsula subtalar.

Talo

Despois de evacuar o hematoma, inserir fíos de Kirschner no proceso lateral do talo e na fíbula para producir distracción.

5. Peche da ferida
Pechar en dúas capas con drenaxe de presión negativa:

- Puntos reabsorbibles para a aproximación do tecido subcutáneo.
- Asegurarse de que a esquina distal da incisión non quede sometida a tensión excesiva; avanzar a lapa se é necesario.
- Puntos de sutura interrumpidos empregando a técnica **Allgöwer‑Donati**, con eversión meticulosa das bordas.

Complicacións na cicatrización
Os problemas na ferida ocorren en aproximadamente o 15 % dos casos, afectando máis comunmente a punta da incisión. As manifestacións poden incluír necrose das bordas cutáneas, infección do tecido brando e, nos casos graves, infección profunda. A maioría poden tratarse mediante observación estreita, terapia antibiótica, coidado da ferida e desbridamento.