측방 확장 접근법을 통한 골절골 접근 – 큰 L자형 절개

1.개요

측방 확장 접근법은 관절 내 이완성 종골 골절 치료 시 가장 흔히 사용되는 수술적 접근법이다. 관절면 이완이 동반된 종골 골절의 90% 이상이 이 접근법을 통해 치료될 수 있다.

종골 골절은 형태학적으로 상당한 변이를 보이지만, 세심한 기법으로 시행할 경우 이 접근법은 여전히 가장 안전하고 실용적인 선택이다.

2. 혈류 공급에 대한 해부학적 고려사항

이 접근법 시행 후 상처 치유 장애가 흔히 발생하므로, 족부 측후방 피하 조직의 혈류 공급을 정확히 이해하는 것이 매우 중요하다. 비골동맥의 관통 가지가 족부 측면 피부 및 연조직에 혈류를 공급한다. 피부 절개 경계 부위의 피하지하 박리(undermining)는 괴사로 이어질 수 있으므로, 이러한 합병증을 방지하기 위해 전층 피판(fully-thickness flap)을 반드시 형성해야 한다.

- 그 측방 종골 동맥 이 L자형 피판의 모서리 부위에 주요 혈류를 공급한다.
- 그 발뒤꿈치 패드 주로 후방 경골동맥의 내측 분지에서 혈액 공급을 받는다.
- 그 장경신경 절개의 수평부를 따라 반드시 보호되어야 한다.

• 족근동맥 (측부 족근 부위로 분포하는 배측 발동맥의 분지) — 족근동(거상골과 장골 사이의 중요한 해부학적 공간) 부위에 혈액을 공급한다.

인대 및 힘줄

비골근 힘줄은 장골의 외측면에 위치한다. 신전근막, 장골-비골 인대, 거상-장골 인대에 주의해야 한다. 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시 전두엽형 전두엽형 L자 절개 시......(중복 제거 후 재번역): 전두엽형 L자 절개를 시행할 때, 근막, 장골-비골 인대 및 거상-장골 인대의 골 부착부를 골에서 박리해야 한다.

3. 수술 시기

지역적 상처 합병증을 예방하기 위해서는 적절한 수술 시기가 매우 중요하다. 수술을 너무 이르게 시행하면 피부 가장자리 괴사 위험이 증가하므로, 최적의 조건을 달성하기 위해 인내심을 가져야 한다.

- 피부 수포는 관찰하고 반드시 보호해야 한다.
- 이미지 캡션: 외상 후 3일 차에 심각하게 손상된 발 – 아직 수술이 불가능한 상태.

측부 발등 부위에서 피부 주름이 재출현하는 것( 주름 징후 )은 수술 시기를 결정하는 기준으로 사용된다. 일반적으로 최적의 수술 시기는 외상 후 8~14일 이다. 이 기간 이후로 수술을 지연시키면 정복 및 상처 봉합의 난이도가 증가할 수 있다.

- 이미지 캡션: 외상 후 14일 차에 수술이 가능한 발 – 명확한 주름 징후가 관찰됨.

4. 절개 및 피판 적출
피부 절개 부위의 혈류 공급은 경계 영역 수직부와 수평부가 만나는 부위의 연조직 피판에 특별한 주의를 기울여야 한다.

- 그 후방 부 비골과 아킬레스 건 사이 중간 위치에 배치한다.
- 그 수평부 제5중족골의 기저부를 따라 이어진다.
- 모서리 부위의 피부 절단면은 정밀하게 다뤄야 한다.

피판 박리
모서리 부위의 절개는 골까지 직접 내려가야 하며, 전층 피판을 확보해야 한다. 피하 조직을 벗기는 것은 피해야 한다. 피판을 박리할 때는 인대막(retinaculum)을 절개하고, 비골-종골 인대(calcaneofibular ligament) 및 거골-종골 인대(talocalcaneal ligament)를 뼈에서 박리한다. 경비골근 힘줄(peroneal tendons)과 장골신경(sural nerve)은 피판 내에 포함시켜 노출시키지 않는다. 상방으로 피판을 박리하면 관절하 관절(subtalar joint)과 동공동(sinus tarsi)이 노출된다.

관절절개술
관절하 관절낭(subtalar capsule)을 절개한다.

거골

혈종을 제거한 후, 거골의 외측 돌기와 경골에 키르슈너 철사를 삽입하여 견인한다.

5. 상처 봉합
음압 배액을 시행하며 두 층으로 봉합한다:

- 피하 조직의 정확한 대위를 위해 흡수성 봉합사를 사용한다.
- 절개 부위의 원위 측면이 과도한 장력 하에 놓이지 않도록 주의하며, 필요 시 피판을 전진시킨다.
- **알괴어-도나티(Allgöwer-Donati)** 기법을 이용한 간단 봉합술로, 피부 가장자리의 정확한 외반을 유의한다.

치유 합병증
상처 관련 문제는 약 15%의 사례에서 발생하며, 대부분 절개 부위의 끝부분에 영향을 준다. 이에는 피부 가장자리 괴사, 연조직 감염, 중증의 경우 심부 감염 등이 나타날 수 있다. 대부분은 세심한 관찰, 항생제 치료, 상처 관리 및 괴사 조직 제거술로 관리할 수 있다.