El abordaje lateral extendido del calcáneo: la incisión grande en forma de L

1. Resumen

El abordaje lateral extendido del calcáneo es el abordaje quirúrgico más utilizado para tratar las fracturas calcáneas intraarticulares desplazadas. Más del 90 % de las fracturas calcáneas con desplazamiento articular pueden tratarse mediante este abordaje.

Aunque las fracturas calcáneas varían considerablemente en su morfología, este abordaje sigue siendo la opción más segura y práctica cuando se realiza con una técnica meticulosa.

2. Consideraciones anatómicas sobre el aporte vascular

Comprender el aporte vascular al tejido subcutáneo del borde lateral del retropié es fundamental, ya que los problemas de cicatrización de heridas son frecuentes tras esta vía de abordaje. Las ramas perforantes de la arteria peronea aportan vascularización a la piel y los tejidos blandos laterales del pie. La disección subcutánea del margen cutáneo puede provocar necrosis; por lo tanto, debe levantarse un colgajo de espesor total para prevenir dichas complicaciones.

- El arteria calcánea lateral aporta el flujo sanguíneo principal a la esquina de este colgajo en forma de L.
- El almohadilla del talón recibe su aporte vascular principalmente de las ramas mediales de la arteria tibial posterior.
- El nervio sural debe protegerse a lo largo del brazo horizontal de la incisión.

• Arteria del seno tarsal (una rama de la arteria dorsal del pie que se distribuye a la región tarsal lateral) — irriga la región del seno tarsal (el espacio anatómico importante entre el astrágalo y el calcáneo).

Ligamentos y tendones

Los tendones peroneos se encuentran en la cara lateral del calcáneo. Se debe prestar atención al retináculo extensor, al ligamento calcaneofibular y al ligamento talocalcáneo. Al elevar el colgajo en forma de L de espesor total, las inserciones del retináculo, del ligamento calcaneofibular y del ligamento talocalcáneo deben despegarse del hueso.

3. Momento quirúrgico

Elegir el momento adecuado para la cirugía es fundamental para prevenir complicaciones locales de la herida. Operar demasiado pronto incrementa el riesgo de necrosis del borde cutáneo; se requiere paciencia para lograr unas condiciones óptimas.

- Observar y proteger cualquier ampolla cutánea.
- Pie gravemente lesionado al tercer día tras el traumatismo — aún no apto para cirugía.

La reaparición de las arrugas cutáneas en el dorso lateral del pie (el "signo de las arrugas" ) se utiliza como criterio para determinar el momento quirúrgico. En general, la ventana óptima es de 8 a 14 días después de la lesión . Retrasar la cirugía más allá de este período puede aumentar la dificultad de la reducción y del cierre de la herida.

- Pie con indicación quirúrgica a los 14 días posteriores al traumatismo, que muestra claramente el signo de la arruga.

4. Incisión y elevación del colgajo
El aporte sanguíneo de la incisión cutánea se encuentra en una zona de transición . Se debe prestar especial atención al colgajo de partes blandas en la unión de los brazos vertical y horizontal.

- El brazo posterior se sitúa a mitad de camino entre la fíbula y el tendón de Aquiles.
- El brazo horizontal sigue la base del quinto metatarsiano.
- Los bordes cutáneos en la esquina requieren un manejo meticuloso.

Elevación del colgajo
La incisión en la esquina debe realizarse directamente hasta el hueso para garantizar un colgajo de espesor completo. Evite la disección subcutánea. Al elevar el colgajo, corte a través del retináculo y despegue los ligamentos calcaneofibular y talocalcáneo del hueso. Los tendones peroneos y el nervio sural se mantienen dentro del colgajo y no se exponen. La elevación hacia arriba expone la articulación subtalar y el seno tarsiano.

Artrotomía
Incise la cápsula subtalar.

Astrágalo

Tras evacuar el hematoma, inserte alambres de Kirschner en el proceso lateral del astrágalo y en la fíbula para lograr distracción.

5. Cierre de la herida
Se cierra en dos planos con drenaje de presión negativa:

- Puntos reabsorbibles para la aproximación del tejido subcutáneo.
- Asegúrese de que la esquina distal de la incisión no quede sometida a una tensión excesiva; avance el colgajo si es necesario.
- Puntos de sutura cutánea interrumpidos mediante la técnica **Allgöwer‑Donati**, con eversión meticulosa de los bordes.

Complicaciones en la cicatrización
Los problemas en la herida ocurren en aproximadamente el 15 % de los casos, afectando con mayor frecuencia la punta de la incisión. Las manifestaciones pueden incluir necrosis del borde cutáneo, infección del tejido blando y, en casos graves, infección profunda. La mayoría se pueden tratar con observación estrecha, terapia antibiótica, cuidado de la herida y desbridamiento.