Abordul lateral extins al calcaneului – Incizia mare în formă de L

1. Prezentare generală

Abordul lateral extins al calcaneului este cel mai frecvent utilizat abord chirurgical pentru tratamentul fracturilor calcaneene intraarticulare deplasate. Peste 90% dintre fracturile calcaneene cu deplasare articulară pot fi tratate prin acest abord.

Deși fracturile calcaneene variază considerabil din punct de vedere morfologic, acest abord rămâne opțiunea cea mai sigură și cea mai practică atunci când este realizat cu o tehnică meticuloasă.

2. Considerații anatomice privind aportul vascular

Înțelegerea aportului vascular al țesutului subcutanat din regiunea laterală a talpilor este esențială, deoarece problemele de vindecare a plăgilor sunt frecvente după această abordare. Ramurile perforante ale arterei peroneale asigură vascularizația pielii și a țesuturilor moi laterale ale piciorului. Subminarea subcutanată a marginii cutanate poate duce la necroză; prin urmare, trebuie ridicat un lambou în grosime completă pentru a preveni astfel de complicații.

- Ce? artera calcaneană laterală asigură fluxul principal de sânge în colțul acestui lambou în formă de L.
- Ce? tampona calcaneană primește aportul său vascular în principal din ramurile mediale ale arterei tibiale posterioare.
- Ce? nervul sural trebuie protejat de-a lungul porțiunii orizontale a inciziei.

• Artera sinusului tarsian (o ramură a arterei dorsalis pedis care se distribuie regiunii tarsiene laterale) – asigură vascularizația regiunii sinusului tarsian (spațiul anatomic important dintre talus și calcaneu).

Ligamente și tendoane

Tendoanele peroniere se află pe fața laterală a calcaneului. Trebuie acordată o atenție deosebită retinaculului extensor, ligamentului calcaneofibular și ligamentului talocalcanean. În timpul ridicării lamboului în formă de L, cu grosime completă, inserțiile retinaculului, ale ligamentului calcaneofibular și ale ligamentului talocalcanean trebuie detașate de os.

3. Momentul chirurgical

Alegerea corectă a momentului intervenției chirurgicale este esențială pentru prevenirea complicațiilor locale ale plăgii. Intervenția prea timpurie crește riscul de necroză a marginilor tegumentare; este necesară răbdarea pentru a obține condiții optime.

- Observați și protejați orice vezicule tegumentare.
- Legendă imagine: Un picior grav lezat la ziua a 3-a după traumatism – încă nepotrivit pentru intervenție chirurgicală.

Reapariția ridurilor cutanate pe fața laterală a piciorului ( "semnul ridurilor" ) este folosită ca criteriu pentru stabilirea momentului chirurgical. În general, fereastra optimă este de 8–14 zile de la traumatism . Amânarea intervenției chirurgicale dincolo de acest interval poate crește dificultatea reducției și închiderii plăgii.

- Legendă imagine: Un picior potrivit pentru intervenție chirurgicală la 14 zile după traumatism, care evidențiază clar semnul cutanat de pliere.

4. Incizie și ridicare a lamboului
Aportul vascular al inciziei cutanate se află într-o zonă de "limită" . Trebuie acordată o atenție deosebită lamboului de țesut moale la joncțiunea ramurilor verticale și orizontale.

- Ce? ramura posterioară este plasată la mijlocul distanței dintre fibulă și tendonul lui Ahile.
- Ce? ramura orizontală urmează baza metatarsianului V.
- Marginile cutanate din colț necesită o manevrare minuțioasă.

Elevarea flapului
Incizia din colț trebuie efectuată direct până la os pentru a asigura un flap de grosime completă. Evitați disecția subcutanată. La ridicarea flapului, tăiați retinaculul și detașați ligamentele calcaneofibular și talocalcanean de pe os. Tendoanele peroniere și nervul sural rămân incluse în flap și nu sunt expuse. Elevarea în sus expune articulația subtalară și sinusul tarsian.

Artrotomie
Tăiați capsula articulației subtalare.

Talus

După evacuarea hematomului, introduceți fire Kirschner în procesul lateral al talusului și în fibulă pentru distracție.

5. Închiderea plăgii
Se face în două straturi, cu drenaj sub presiune negativă:

- Suturi absorbabile pentru aproximarea țesutului subcutanat.
- Asigurați-vă că colțul distal al inciziei nu este supus unei tensiuni excesive; avansați flapul, dacă este necesar.
- Suturi cutanate interupte folosind tehnica **Allgöwer‑Donati**, cu eversiune minuțioasă a marginilor.

Complicații ale vindecării
Problemele la nivelul plăgii apar în aproximativ 15% dintre cazuri, cel mai frecvent afectând vârful inciziei. Manifestările pot include necroză a marginilor cutanate, infecție a țesuturilor moi și, în cazuri severe, infecție profundă. Cele mai multe pot fi gestionate prin observație atentă, terapie antibiotică, îngrijirea plăgii și debridare.