Η Εκτεταμένη Πλάγια Πρόσβαση στον Αστράγαλο – Η Μεγάλη L-Σχήματος Τομή

1. Επισκόπηση

Η εκτεταμένη πλάγια πρόσβαση στον αστράγαλο είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη χειρουργική πρόσβαση για την αντιμετώπιση μετατοπισμένων ενδοάρθρων καταγμάτων του αστραγάλου. Πάνω από το 90% των καταγμάτων του αστραγάλου με ενδοάρθρω διάσταση μπορούν να αντιμετωπιστούν μέσω αυτής της πρόσβασης.

Παρόλο που τα κατάγματα του αστραγάλου διαφέρουν σημαντικά ως προς τη μορφολογία τους, αυτή η πρόσβαση παραμένει η ασφαλέστερη και πρακτικότερη επιλογή, όταν εκτελείται με εξαιρετική προσοχή και ακρίβεια.

2. Ανατομικές Εξετάσεις Σχετικά με την Αιμάτωση

Η κατανόηση της αιμάτωσης του υποδόριου ιστού της πλάγιας περιοχής του οπίσθιου ποδιού είναι κρίσιμη, καθώς τα προβλήματα επούλωσης των πληγών είναι συχνά μετά από αυτήν την προσέγγιση. Διαπερατικά κλάδια της περοναίας αρτηρίας παρέχουν αιμάτωση στο πλάγιο δέρμα και το μαλακό ιστό του ποδιού. Η υποδόρια αποκόλληση του περιθωρίου του δέρματος μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση· επομένως, πρέπει να ανυψωθεί μια λοβωτή πλάκα πλήρους πάχους για να αποφευχθούν τέτοιες επιπλοκές.

- Το πλάγια αρτηρία του αστραγάλου παρέχει την κύρια αιματική ροή στη γωνία αυτής της L-σχήματος λοβωτής πλάκας.
- Το πέλμα της πτέρνας λαμβάνει την αιμάτωσή της κυρίως από τους μεσαίους κλάδους της οπίσθιας τιβιαίας αρτηρίας.
- Το συραγγικό νεύρο πρέπει να προστατεύεται κατά μήκος του οριζόντιου τμήματος της τομής.

• Αρτηρία της ταρσικής κοιλότητας (ένας κλάδος της δορσικής αρτηρίας του ποδιού που διανέμεται στην πλάγια ταρσική περιοχή) – παρέχει αιμάτωση στην περιοχή της ταρσικής κοιλότητας (το σημαντικό ανατομικό διάστημα μεταξύ αστραγάλου και πτερναίου οστού).

Συνδέσμοι και τένοντες

Οι περοναίοι τένοντες βρίσκονται στην πλάγια επιφάνεια του ισχιακού οστού. Πρέπει να δοθεί προσοχή στο εκτείνοντα ρετινάκουλο, στο λιγάμεντο καλκανεοφιβουλάριο και στο λιγάμεντο ταλοκαλκανεικό. Κατά την ανύψωση της λαβής L-σχήματος πλήρους πάχους, οι επισυναφθείσες δεσμώσεις του ρετινάκουλου, του λιγαμέντου καλκανεοφιβουλάριου και του λιγαμέντου ταλοκαλκανεικού πρέπει να αποκολληθούν από το οστό.

3. Χρονική στιγμή της χειρουργικής επέμβασης

Η σωστή χρονική στιγμή της χειρουργικής επέμβασης είναι καθοριστική για την πρόληψη τοπικών επιπλοκών της πληγής. Η πρόωρη χειρουργική επέμβαση αυξάνει τον κίνδυνο νέκρωσης των ακραίων ορίων του δέρματος· απαιτείται υπομονή για την επίτευξη ιδανικών συνθηκών.

- Παρατηρήστε και προστατεύστε οποιεσδήποτε φυσαλίδες στο δέρμα.
- Λεζάντα εικόνας: Σοβαρά τραυματισμένο πόδι στην 3η ημέρα μετά το τραύμα – δεν είναι ακόμη κατάλληλο για χειρουργική επέμβαση.

Η επανεμφάνιση των ρυτίδων του δέρματος στην πλάγια επιφάνεια του ποδιού (το "σημάδι των ρυτίδων" ) χρησιμοποιείται ως κριτήριο για τον καθορισμό της χρονικής στιγμής της χειρουργικής επέμβασης. Γενικά, το ιδανικό χρονικό παράθυρο είναι 8–14 ημέρες μετά τον τραυματισμό . Η καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης πέραν αυτής της περιόδου μπορεί να αυξήσει τη δυσκολία της ανατόπισης και της επούλωσης της πληγής.

- Λεζάντα εικόνας: Ένα πόδι κατάλληλο για χειρουργική επέμβαση 14 ημέρες μετά το τραύμα, με εμφανή σημάδι ρυτίδας.

4. Τομή και ανύψωση τρύπας
Η αιμάτωση της δερματικής τομής βρίσκεται σε μια «περιοχή οριακής αιμάτωσης» . Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην τρύπα μαλακών ιστών στη σύνδεση του κατακόρυφου και του οριζόντιου σκέλους.

- Το οπίσθιο σκέλος τοποθετείται στο μέσον της απόστασης μεταξύ της περόνης και του αχίλλειου τένοντα.
- Το οριζόντιο σκέλος ακολουθεί τη βάση του πέμπτου μεταταρσίου.
- Οι δερματικές άκρες στη γωνία απαιτούν επιμελή χειρισμό.

Ανύψωση Φλαπ
Η τομή στη γωνία πρέπει να εκτείνεται απευθείας μέχρι το οστό για να διασφαλιστεί φλαπ πλήρους πάχους. Αποφύγετε την υποδερμική αποκόλληση. Κατά την ανύψωση του φλαπ, κόψτε το ρετινάκουλο και αποκολλήστε τους συνδέσμους καλκανοϊσχιακό (calcaneofibular) και ταλοκαλκανικό (talocalcaneal) από το οστό. Οι περοναίοι τένοντες και ο ισχιακός νεύρος παραμένουν εντός του φλαπ και δεν εκτίθενται. Η ανώτερη ανύψωση εκθέτει την υποαστραγάλια άρθρωση και τον σινούς ταρσού.

Αρθροτομή
Κόψτε την υποαστραγάλια κάψα.

Αστράγαλος

Μετά την αποστράγγιση του αιματώματος, εισαγάγετε καρφιά Kirschner στην πλευρική απόφυση του αστραγάλου και στην περόνη για διαστολή.

5. Κλείσιμο της Πληγής
Κλείνεται σε δύο στρώματα με αρνητική πίεση απόστραγξης:

- Απορροφήσιμα ράμματα για την προσαρμογή του υποδερμικού ιστού.
- Διασφαλίστε ότι η απομακρυσμένη γωνία της τομής δεν βρίσκεται υπό υπερβολική τάση· προχωρήστε το φλαπ, εφόσον απαιτείται.
- Διακεκομμένες ράψεις του δέρματος με την τεχνική **Allgöwer‑Donati**, με προσεκτική εξωστροφή των ακρών.

Επιπλοκές στην επούλωση
Τα προβλήματα στην πληγή εμφανίζονται σε περίπου το 15% των περιπτώσεων, κυρίως στην άκρη της τομής. Μπορούν να περιλαμβάνουν νέκρωση των ακρών του δέρματος, λοίμωξη των μαλακών ιστών και, σε σοβαρές περιπτώσεις, βαθιά λοίμωξη. Τα περισσότερα αντιμετωπίζονται με προσεκτική παρακολούθηση, αντιβιοτική αγωγή, φροντίδα της πληγής και αποβλάστωση.