المنفذ الجانبي الممتد إلى العظم الإسفيني – الشق الكبير على شكل حرف L

1.نظرة عامة

المنفذ الجانبي الممتد إلى العظم الكعبري هو أكثر المنافذ الجراحية استخدامًا لعلاج كسور العظم الكعبري داخل المفصل والمُزاحة. ويمكن التعامل مع أكثر من ٩٠٪ من كسور العظم الكعبري التي ترافقها إزاحة مفصلية عبر هذا المنفذ.

ورغم التباين الكبير في الشكل التشريحي لكسر العظم الكعبري، يظل هذا المنفذ الخيار الأسلم والأكثر عملية عند تنفيذه بدقةٍ عالية.

٢. الاعتبارات التشريحية لتغذية العظم الكعبري الدموية

إن فهم التروية الدموية للأنسجة تحت الجلدية في الجزء الجانبي من الكعب أمرٌ بالغ الأهمية، إذ تُعد مشاكل التئام الجروح شائعةً بعد هذا المنفذ. وتوفّر الفروع النافذة للشريان القصبي التروية الدموية للجلد والأنسجة الرخوة الجانبية للقدم. وقد يؤدي التحرير تحت الجلد للحافة الجلدية إلى حدوث نخر؛ ولذلك يجب رفع طبقة جلدية كاملة السماكة لتفادي مثل هذه المضاعفات.

- ال الشريان الكعبري الجانبي يوفّر التروية الدموية الرئيسية لزاوية هذه الطية على شكل حرف L.
- ال وسادة الكعب يتلقى إمداده الدموي بشكل رئيسي من الفروع الوسطية للشريان الظنبي الخلفي.
- ال العصب الساقي ويجب حمايته على طول الجزء الأفقي للشَّق الجراحي.

• شريان الجيب القصبي (فرعٌ من الشريان الظهري للقدم يوزِّع الدم إلى المنطقة القصبية الجانبية) — ويُغذّي منطقة الجيب القصبي (المساحة التشريحية المهمة الموجودة بين العظم الظنبوب والكعب).

الأربطة والأوتار

تقع أوتار العضلة الوحشية على الجانب الوحشي لعظم الكعب. وينبغي الانتباه إلى الرباط الممدِّد، والرباط الفخذـي-الكعبي، والرباط الظنبـوبي-الكعبي. وعند رفع الطية على شكل حرف L كاملة السمك، يجب فصل أجزاء التعلُّق الخاصة بالرباط الممدِّد، والرباط الفخذـي-الكعبي، والرباط الظنبـوبي-الكعبي عن العظم.

٣. التوقيت الجراحي

يُعد التوقيت الصحيح للجراحة عاملًا محوريًّا في الوقاية من المضاعفات المحلية في الجرح. فالإجراء الجراحي المبكر جدًّا يزيد من خطر انسلاخ حواف الجلد الناخر؛ ولذلك يتطلَّب الأمر الصبر لتحقيق الظروف المثلى.

- راقب أي بثور جلدية واحمِها.
- تسمية الصورة: قدمٌ مُصابة إصابَةً بالغة في اليوم الثالث بعد الصدمة — وهي لم تكن بعدُ مناسبةً للجراحة.

يعود ظهور تجاعيد الجلد على الجانب الوحشي للقدم ( "علامة التجاعيد" ) كمعيارٍ لتحديد التوقيت الأمثل للجراحة. وبشكل عام، فإن النافذة الزمنية المثلى هي من ٨ إلى ١٤ يومًا بعد الإصابة . وقد يؤدي تأجيل الجراحة لما بعد هذه الفترة إلى زيادة صعوبة إعادة التموضع (التصحيح) وإغلاق الجرح.

- تسمية الصورة: قدمٌ مناسبةٌ للجراحة بعد ١٤ يومًا من الصدمة، وتظهر عليها بوضوح علامة التجاعيد.

٤. الشق الجراحي ورفع الطعم الجلدي
يقع إمداد الجلد بالدم عند منطقة الشق الجراحي في منطقة "حوض التصريف" يجب إيلاء اهتمام خاص لطية الأنسجة الرخوة عند نقطة التقاء الذراعين الرأسي والأفقي.

- ال الذراع الخلفي يُوضع في منتصف المسافة بين عظمة الفيبولا ووتر أخيل.
- ال الذراع الأفقي يتبع قاعدة العظم المشطي الخامس.
- تتطلب حواف الجلد عند الزاوية معالجة دقيقة جدًا.

رفع الطية
يجب أن تمتد الشقّة عند الزاوية مباشرةً حتى العظم لضمان رفع طية كاملة السماكة. وتجب تجنّب عملية التحرير تحت الجلد. وعند رفع الطية، يُجرى قطع الرباط المحيطي ثم تُنزع أربطة الكعبية-الفيبولية والكعبية-العنكبية عن العظم. وتبقى أوتار العضلة الوحشية والعصب الساقي في داخل الطية دون كشفها. ويؤدي الرفع نحو الأعلى إلى كشف المفصل تحت الكعبري وتجويف الجيب التاجي.

الجراحة المفصلية
يُجرى شقّ الغشاء المفصلي تحت الكعبري.

العَظْمُ الكِعْبِيّ

بعد إفراغ الورم الدموي، أدخل أسلاك كيرشنر في العملية الجانبية للعظم الكعبي والقصبة لإجراء الجذب.

٥. إغلاق الجرح
يُغلَق الجرح على طبقتين مع تصريف تحت ضغط سلبي:

- غرز قابلة للامتصاص لتقارب الأنسجة تحت الجلدية.
- تأكَّد من أن الزاوية الطرفية للشَّق ليست خاضعةً لتوتر مفرط؛ وقد يلزم تقدُّم الطعم الجراحي عند الحاجة.
- غرز جلدية منفصلة باستخدام تقنية **ألغُوْر-دوناتي**، مع عناية فائقة بإبعاد الحواف.

مضاعفات الشفاء
تحدث مشاكل الجرح في حوالي ١٥٪ من الحالات، وأكثر ما تؤثر على طرف الشق. ومن أعراضها نخر حافة الجلد، والعدوى النسيجية الرخوة، وفي الحالات الشديدة العدوى العميقة. ومعظم هذه المضاعفات يمكن إدارتها بالمراقبة الدقيقة، والعلاج بالمضادات الحيوية، ورعاية الجرح، والتنضيف الجراحي.