Den utökade laterala tillvägagångssättet till kalkaneen – den stora L-formade incisionen

1.Översikt

Den utökade laterala tillvägagångssättet till kalkaneen är det vanligaste kirurgiska tillvägagångssättet för behandling av förskjutna intraartikulära kalkaneusfrakturer. Mer än 90 % av kalkaneusfrakturer med artikulär förskjutning kan hanteras med detta tillvägagångssätt.

Även om kalkaneusfrakturer varierar kraftigt i morfologi förblir detta tillvägagångssätt det säkraste och mest praktiska alternativet när det utförs med noggrann teknik.

2. Anatomiöverväganden av blodförsörjningen

Att förstå blodförsörjningen till underhudsvävnaden i den laterala bakfoten är avgörande, eftersom läkningsproblem i sår är vanliga efter detta tillvägagångssätt. Genomträngande grenar från peronealartären förser den laterala huden och mjukvävnaden i foten med blod. Subkutan undergrävning av hudkanten kan leda till nekros; därför måste en fullt tjock hudlapp lyftas för att förhindra sådana komplikationer.

- Den lateral kalkaneusartär förser huvudströmmen av blod till hörnet av denna L-formade hudlapp.
- Den hälpad får sitt blodtillflöde främst från de mediala grenarna av den bakre tibialartären.
- Den suralnerven måste skyddas längs den horisontella delen av snittet.

• Artär till tarsussinuset (en gren av dorsalis-pedis-artären som fördelar blod till den laterala tarsalregionen) – försörjer tarsussinuset (det viktiga anatomiområdet mellan talus och calcaneus).

Ligament och senor

Peroneussenor ligger på den laterala sidan av calcaneus. Uppmärksamhet bör ägnas åt extensorretinakulum, calcaneofibulärt ligament och talocalcanealt ligament. Vid upphöjning av den fullt tjocka L-formade locket måste infästningarna av retinakulum, calcaneofibulärt ligament och talocalcanealt ligament avlägsnas från benet.

3. Kirurgisk tidpunkt

Rätt kirurgisk tidpunkt är avgörande för att förebygga lokala sårvårdskomplikationer. Att operera för tidigt ökar risken för hudkantsnekros; tålamod krävs för att uppnå optimala förhållanden.

- Observera och skydda eventuella hudblåsor.
- Bildtext: En allvarligt skadad fot på dag 3 efter traumat – ännu inte lämplig för kirurgi.

Återkomsten av hudveck över den laterala foten (den "vecksignalen" ) används som kriterium för kirurgisk tidpunkt. I allmänhet är det optimala fönstret 8–14 dagar efter skadan . Att försena kirurgin utöver denna period kan öka svårigheten att åstadkomma reduktion och suturera såret.

- Bildtext: En fot som är lämplig för kirurgi vid 14 dagar efter traumat, med tydlig vecksignaler.

4. Insision och hudlappshöjning
Blodförsörjningen till hudinsisionen ligger i en "gränszon" särskild uppmärksamhet måste ägnas mjukdelsskivan vid övergången mellan den vertikala och den horisontella armen.

- Den posteriora armen placeras mitt emellan fibulan och Achillessehnen.
- Den horisontell arm följer basen av den femte metatarsalen.
- Hudkanterna i hörnet kräver noggrann hantering.

Upplyftning av skiva
Inskisionen i hörnet måste fördjupas direkt till benet för att säkerställa en fullt tjock skiva. Undvik subkutan utvidgning. Vid upplyftning av skivan skärs retinakulum genom och kalkaneofibulära samt talokalkaneala ligamenten friläggs från benet. Peroneus-tendoner och surala nerven bibehålls inom skivan och exponeras inte. Uppåtgående upplyftning avslöjar subtalarleden och sinus tarsi.

Ledöppning
Skär upp subtalarledskapseln.

Talus

Efter tömning av hematomet inför man Kirschner-nålar i den laterala processen av talus och fibulan för distraktion.

5. Sårvård
Stängs i två lager med negativt tryckdränering:

- Absorberbara sömmar för subkutana vävnadernas approximering.
- Se till att den distala spetsen av snittet inte utsätts for överdriven spänning; förflytta locket om det behövs.
- Avbrutna hudsymlar med **Allgöwer‑Donati**-teknik, med noggrann kantevertering.

Helmingskomplikationer
Sårvårdproblem uppstår i cirka 15 % av fallen, oftast vid snittets spets. Symtomen kan inkludera nekros vid hudkanten, mjukdelsinfektion och i allvarliga fall djupinfektion. De flesta kan hanteras med nära uppföljning, antibiotikabehandling, sårvård och debridement.