L'approccio laterale esteso al calcagno – L'ampia incisione a forma di L

1. Panoramica

L'approccio laterale esteso al calcagno è l'approccio chirurgico più comunemente utilizzato per il trattamento delle fratture calcaneali intra-articolari scomposte. Oltre il 90% delle fratture calcaneali con spostamento articolare può essere gestito mediante questo approccio.

Sebbene le fratture calcaneali presentino una notevole variabilità morfologica, questo approccio rimane l'opzione più sicura e pratica quando eseguito con tecnica meticolosa.

2. Considerazioni anatomiche relative all’irrorazione vascolare

Comprendere l’irrorazione vascolare del tessuto sottocutaneo della regione laterale del retropiede è fondamentale, poiché i problemi di guarigione della ferita sono comuni dopo questo approccio. I rami perforanti dell’arteria peronea forniscono l’irrorazione vascolare della cute e dei tessuti molli laterali del piede. L’undermining sottocutaneo del margine cutaneo può portare a necrosi; pertanto, deve essere sollevato un lembo a tutto spessore per prevenire tali complicanze.

- Il arteria calcaneale laterale fornisce il principale flusso ematico all’angolo di questo lembo a forma di L.
- Il cuscinetto del tallone riceve il suo apporto ematico principalmente dai rami mediali dell'arteria tibiale posteriore.
- Il nervo surale deve essere protetto lungo il tratto orizzontale dell'incisione.

• Arteria del seno tarsale (un ramo dell'arteria dorsale del piede che irrorata la regione tarsale laterale) – irrorata la regione del seno tarsale (lo spazio anatomico fondamentale tra l’astragalo e il calcagno).

Legamenti e tendini

I tendini peronei si trovano sulla faccia laterale del calcagno. È necessario prestare attenzione al retinacolo estensore, al legamento calcaneofibulare e al legamento talocalcaneale. Durante la sollevazione del lembo a L di spessore completo, le inserzioni del retinacolo, del legamento calcaneofibulare e del legamento talocalcaneale devono essere staccate dall’osso.

3. Tempi chirurgici

La scelta corretta dei tempi chirurgici è fondamentale per prevenire complicanze locali della ferita. Un intervento troppo precoce aumenta il rischio di necrosi dei margini cutanei; è pertanto necessaria pazienza per raggiungere condizioni ottimali.

- Osservare e proteggere eventuali vescicole cutanee.
- Didascalia dell'immagine: Un piede gravemente ferito al terzo giorno dal trauma – non ancora idoneo per l'intervento chirurgico.

Il ritorno delle rughe cutanee sul lato laterale del piede (il "segno delle rughe" ) viene utilizzato come criterio per determinare il momento ottimale dell'intervento chirurgico. In genere, la finestra temporale ideale è di 8–14 giorni dopo il trauma . Ritardare l'intervento oltre questo periodo potrebbe aumentare la difficoltà della riduzione e della chiusura della ferita.

- Didascalia dell'immagine: Un piede idoneo all'intervento chirurgico a 14 giorni dal trauma, con evidente segno delle rughe.

4. Incisione e sollevamento della lembi cutanei
L'apporto ematico della cute nell'area dell'incisione si trova in una zona di "confine" è necessario prestare particolare attenzione al lembo di tessuto molle all’intersezione tra il braccio verticale e quello orizzontale.

- Il braccio posteriore è posizionato a metà strada tra la fibula e il tendine d’Achille.
- Il braccio orizzontale segue la base del quinto metatarso.
- I margini cutanei all’angolo richiedono una manipolazione meticolosa.

Sollevamento del lembo
L’incisione all’angolo deve essere eseguita direttamente fino all’osso per garantire un lembo a tutto spessore. Evitare la dissezione sottocutanea. Durante il sollevamento del lembo, tagliare il retinacolo e distaccare i legamenti calcaneofibulare e talocalcaneale dall’osso. I tendini peronei e il nervo surale vengono mantenuti all’interno del lembo e non vengono esposti. Il sollevamento verso l’alto espone l’articolazione sottoastragalica e il seno tarsale.

Artrotomia
Incidere la capsula sottoastragalica.

Tallo

Dopo aver drenato l’ematoma, inserire aghi di Kirschner nel processo laterale del tallo e nella fibula per ottenere una distrazione.

5. Chiusura della ferita
Chiusa in due strati con drenaggio a pressione negativa:

- Suture riassorbibili per la coaptazione del tessuto sottocutaneo.
- Assicurarsi che l’angolo distale dell’incisione non sia sottoposto a tensione eccessiva; avanzare la lembi se necessario.
- Suture cutanee separate eseguite con la tecnica **Allgöwer-Donati**, con un’accurata eversione dei margini.

Complicanze della guarigione
I problemi cutanei si verificano in circa il 15% dei casi, interessando più comunemente la punta dell’incisione. Le manifestazioni possono includere necrosi del margine cutaneo, infezione del tessuto molle e, nei casi gravi, infezione profonda. La maggior parte di tali complicanze può essere gestita mediante osservazione attenta, terapia antibiotica, cure della ferita e detersione.